针刺治疗动眼神经麻痹的Meta 分析*

王子杨，董叶青，郭宣辰，陈琳俪，孙艳红

(1. 北京中医药大学，北京 100029；2. 北京中医药大学东方医院，北京 100078）

动眼神经麻痹（oculomotor nerve paralysis）是一种可由多种病因导致的眼球运动异常、上睑下垂及瞳孔受损的疾病。Berlit[1]对412 位眼神经麻痹患者进行评估，发现动眼神经麻痹最为多见，其次为外展神经麻痹与滑车神经麻痹。动眼神经也称为第Ⅲ对脑神经（the third cranial nerve），含躯体运动及内脏运动纤维，支配同侧的上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、提上睑肌、瞳孔括约肌[2]，损伤后出现的症状主要为上睑下垂，眼球上转、内转及下转受限，瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，可伴有复视[3]。动眼神经受损的发病部位特殊，属损容性疾病，不但影响外观，且影响视功能，从而对患者的生活质量造成严重影响，危及患者的身心健康。

近年来，动眼神经麻痹相关的临床研究逐渐增多，目前临床治疗除手术疗法外，西医多采用营养神经、改善血液循环、扩张血管等药物治疗，手术仍然是治疗的主要支柱，尚缺乏较为有效的非手术治疗手段[4]，而以针灸为主的中西医疗法逐渐被广泛应用于临床诊疗，主要选穴包括睛明、攒竹、阳白、太阳、鱼腰、丝竹空、四白、承泣、瞳子髎等，方法包括毫针刺法、穴位透刺疗法、针刺配合放血疗法、经筋刺法、搓、飞针刺手法、头针疗法、腹针配合热敏灸疗法、温针灸合电针疗法等。针刺治疗在改善动眼神经麻痹患者的眼裂大小、减轻瞳孔散大、纠正复视症状、改善斜视程度和眼球活动度等方面的效果，在国内外临床实践中得到了广泛认可[5]。如今，针刺治疗动眼神经麻痹的临床文献在逐年增加，故现将针刺治疗动眼神经麻痹的临床文献进行汇总并加以Meta 分析，以期为临床应用针刺联合治疗动眼神经麻痹的有效性提供循证依据。

1 方法

1.1 研究流程图

研究流程见图1。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型为随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs），范围为国内外公开发表的有关针刺治疗动眼神经麻痹的研究，对采用或未采用分配隐藏及盲法不做要求。②研究对象：符合现代医学动眼神经麻痹的诊断标准，有明确的国际或国内诊断标准出处，且研究对象为采用了中医针刺治疗的患者。不限定患者的地域、国籍、种族、性别、年龄等。③干预措施：观察组采用针刺疗法或针刺联合治疗（即以针刺联合其他中医或西医治疗），针刺的选穴部位、手法、针具种类及规格等不作限定；对照组采用其他中医治疗（不包含针刺）或西医常规治疗（包括控制原发病、营养神经及其他对症治疗），对药物剂型、给药方式、剂量、疗程等均不进行限定。④结局指标：包括总有效率、眼裂大小、瞳孔大小、复视评分、斜视度、眼球活动度、不良反应发生率。

1.2.2 排除标准 ①研究类型属于个案报道、综述、经验类、动物实验研究等非临床研究；②未报告以上任何一结局指标的研究；③文章重复发表的研究；④疗效指标不规范、实验设计不严谨的研究；⑤数据不完整或不能获得全文或的研究；⑥未经辅助检查排除脑出血、脑肿瘤、脑血管畸形等急重症或以上情况研究对象符合指征却未行手术等对症治疗处理的研究；⑦研究对象合并严重肝肾功能不全、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、神经系统疾病等其他严重原发病的研究。

1.3 文献检索方法

1.3.1 数据来源 国内文献检索数据来源于中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）、维普中文科技期刊数据库（China Science and Technology Journal Database，VIP）、中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database，Sinomed）；国外文献检索数据库来源于PubMed、Embase 数据库。以上数据库检索时间为2011 年1 月至2021 年10 月。

1.3.2 检索方案

中文检索词：

主题词：动眼神经麻痹、针、针灸、针刺、电针、温针、火针、头针、眼针、耳针、体针、腹针、掀针、埋针、皮内针、梅花针。

自由词：动眼神经麻痹、目偏视、睑废、针、针灸、针刺、电针、温针、火针、头针、眼针、耳针、体针、腹针、掀针、埋针、皮内针、梅花针、随机对照。

外文检索词：

主题词：oculomotor paralysis，paralysis of oculomotor nerve，oculomotor nerve palsy，ONP，OMNP，acupuncture，ocular acupuncture，scalp acupuncture，electroacupuncture，auricular acupuncture;

自由词：diplopia，ophthalmoplegia，randomize.

1.4 文献筛选 整个检索过程由两名研究生独立进行，按照纳排标准独立筛选文献，再互相交叉核对，若遇到异议则通过讨论解决。文献筛选依据采用Cochrane 协作网推荐的系统评价工具5.1.0 版，具体过程如下：首先将所检索的文献全部导入NoteExpress 软件，重复文献进行去除；阅读文献题目及摘要后剔除不相关的文献；随后下载文献全文并阅读，对于同作者在同研究发表的多篇文章，对研究结果进行合并或删除不符合标准的研究；对于存在数据信息不完整情况的研究，联系作者获得相关数据。

1.5 资料采集 运用Microsoft Excel 制定资料采集表，由两名研究生独立对所纳入文献进行资料采集，完成采集后交叉核对，有异议时双方同时阅读全文讨论核对。

资料提取内容主要包括：①研究方法：分配是否随机以及具体方法、是否隐藏方案、是否实施双盲法、结局数据完整性、研究结果是否有选择性、其它偏倚；②纳入的研究：研究所在地、文献作者、发表时间；③研究对象：各组样本量、年龄、性别、诊断标准、剔除标准；④干预方法：治疗方法、药名、药物剂型、剂量、频次、疗程；⑤结局指标：不同类别结局指标及具体数值。

1.6 文献质量评价 依据《Cochrane 协作网系统评价员5.1.0》的质量评价标准，使用Cochrane 工具对纳入的研究综合进行方法学质量评价，评价要点主要包括：①随机分配法；②分配方案是否隐藏；③对研究对象、研究者、结局评估者是否采用盲法；④结局数据信息完整性；⑤是否选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。

对于纳入的所有研究，以上各条目做出“高偏倚风险”“低偏倚风险”“不清楚”的评价，其中“不清楚”表示无法根据文献中信息做出相应的判断，代表“中偏倚风险”。由两名研究生单独完成该评价过程并进行交叉核对，若遇异议则讨论解决。

1.7 统计学分析 本研究使用Cochrane 协作网提供的RevMan5.3 进行Meta 分析，连续性变量使用标准化均数差（standard mean difference，SMD）或加权均数差（weighted mean difference，WMD）及95%可信区间（confidence interval，CI）表示效应量，非连续性变量采用相对危险度（relative risk，RR）及95%CI 表示效应量。对纳入的同一疗效指标的随机对照研究进行异质性分析，当分析结果P＞0.1 和I2＜50%时认为研究间具有一定的同质性，则可选用固定效应模型做进一步分析；当分析结果显示P≤0.1 和I2≥50%时认为研究间存在较大异质性，则可选用随机效应模型做进一步分析，针对可能出现异质性的原因，过后进行亚组分析。同时以逐个依次剔除的方法对纳入的研究Meta 分析的结果进行敏感性分析；分析纳入的研究数量大于等于10 项时，采用倒漏斗图方法针对潜在发表偏倚进行分析，Meta 分析检验水准设定在P＜0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据以上检索策略对各数据库检索后，所有数据库初步检索出文献750 篇，采用NoteExpress 检查剔除重复文献后得到187 篇，经过阅读题目与摘要获得文献90 篇，仔细阅读全文筛查，最后按照开始制定的标准共纳入文献37 篇[6-42]。2.2 纳入研究的基本特征 共纳入37 篇文献，均为国内的研究；患者共计2 475 例，其中对照组1 241例，观察组1 234 例。37 篇文献中涉及不同手法、部位、针具种类的针刺治疗及针针刺结合其他中西医治疗，中医包括灸法、口服中药汤剂等治疗，西药主要包括甲钴胺等神经营养剂，对照组为不含有针刺治疗中医治疗或西医治疗。具体纳入研究的基本特征见表1。

续表1

2.3 偏倚风险评价 ①随机方法：37 项研究均采用了随机的方法，其中10 项研究采用随机数字表法，1项研究采用软件随机数字法，2 项研究根据治疗方法分配；②方法隐藏：1 项研究提到分配方法隐藏，其中1 项使用密闭信封实施分配隐藏；③盲法：1 项研究中对患者实施盲法，其余研究中未提及盲法；37 项研究均未描述是否对结局评价者实施盲法；④结局数据完整性：37 项研究均不存在病例缺失；⑤选择性报告结果：37 项研究观察指标的描述中存在未提及部分数据，其他研究的指标均报告完整；⑥其他偏倚来源：37项研究均未提及其他偏倚存在。纳入研究总体偏倚风险评估详见图2。

图2 总体纳入研究偏倚风险

2.4 结局指标

2.4.1 眼裂 在涉及患者治疗前后眼裂变化的20 项研究中，通过随机效应模型进行分析，该20 项研究的合并效应量MD=1.29，95%CI（0.95，1.62），Z=7.45，具有统计学意义（P＜0.05）（图3）。该项结果提示针刺能够改善动眼神经麻痹患者的眼裂大小，且优于对照组。使用漏斗图进行图象分析，结果显示漏斗图两侧对称尚可，说明纳入的研究在可接受的范围内可能存在一定程度的发表偏倚（图4），主要散在漏斗上方两侧，考虑与部分小样本研究质量不理想有关。

图3 眼裂Meta 分析森林图

图4 眼裂Meta 分析漏斗图

在敏感性分析中，依次去除单个研究并进行重新汇总计算，结果始终未发生明显变化，MD 保持在1.19 至1.35 之间，95%CI 在0.85 至1.70 之间，I2在97%～98%，说明敏感性分析尚可，结果比较稳健。

2.4.2 瞳孔大小 在涉及到对患者治疗前后瞳孔大小变化进行比较的9 项研究中，P≤0.1，I2=68%＞50%，通过随机效应模型进行分析，该9 项研究的合并效应量MD=-0.42，95%CI（-0.57，-0.27），Z=5.42，具有统计学意义（P＜0.05）（图5）。该项结果提示针刺干预可减轻动眼神经麻痹导致的瞳孔散大，且优于对照组。

图5 瞳孔大小Meta 分析森林图

在敏感性分析中，依次去除单个研究并进行重新汇总计算，结果始终未发生明显变化，MD 保持在-0.47 至-0.36 之间，95%CI 在-0.61 至-0.22 之间，I2在52%～72%，敏感性分析尚可。

2.4.3 复视评分 在涉及了比较患者治疗前后复视评分变化的6 项研究中，P≥0.1，I2=7%＜50%，通过固定效应模型进行分析，该6 项研究的合并效应量MD=-1.10，95%CI（-1.27，-0.93），Z=12.76，具有统计学意义（P＜0.05）（图6）。该项结果提示针刺干预可以改善动眼神经麻痹患者的复视症状，且优于对照组。

图6 复视评分Meta 分析森林图

2.4.4 斜视度 在涉及对患者治疗前后斜视度变化比较的7 项研究中，P≤0.1，I2=72%＞50%，通过使用随机效应模型进行分析，该7 项研究的合并效应量MD=-6.70，95%CI（-8.65，-4.75），Z=6.73，具有统计学意义（P＜0.05）（图7）。该项结果提示针刺干预可减轻动眼神经麻痹导致的斜视程度，且优于对照组。

图7 斜视度Meta 分析森林图

在敏感性分析中，依次去除单个研究并进行重新汇总计算，结果始终未发生明显变化，MD 保持在-10.01 至-5.69 之间，95%CI 在-14.55 至-4.22 之间，I2在57%～77%，说明敏感性分析尚可。

2.4.5 眼球活动度 在涉及对患者治疗前后眼球活动度变化的4 项研究中，P≤0.1，I2=89%＞50%，通过随机效应模型进行分析，该4 项研究的合并效应量MD=0.79，95%CI（0.47，1.10），Z=4.92，具有统计学意义（P＜0.05）（图8）。该项结果提示针刺干预可改善动眼神经麻痹患者的眼球活动度，且优于对照组。

图8 眼球活动度Meta 分析森林图

在敏感性分析中，依次去除单个研究并进行重新汇总计算，结果始终未发生明显变化，MD 保持在0.60 至0.98 之间，95%CI 在0.16 至1.19 之间，I2在75%～92%，说明敏感性分析尚可。2.4.6 总有效率 在涉及比较针刺治疗患者动眼神经麻痹总有效率的35 项研究中，P ≥0.1，I2=0%＜50%，通过固定效应模型进行合并分析，该35 项研究合并效应量RR=1.32，95%CI（1.26，1.37），Z=13.38，具有统计学意义（P＜0.05）（图9）。该项结果提示针刺治疗动眼神经麻痹的总有效率优于对照组。使用漏斗图进行图象分析，结果显示漏斗图两侧对称尚可，说明纳入的研究在可接受的范围内可能存在一定程度的发表偏倚（图10），主要为漏斗下方的缺失，可能与缺乏大样本研究有关。

图9 总有效率Meta 分析森林图

图10 总有效率Meta 分析漏斗图

2.4.7 不良反应 在涉及针刺后不良反应的8 项研究中，P≥0.1，I2=17%＜50%，通过固定效应模型进行分析，该8 项研究的合并效应量RR=0.87，95%CI（0.43，1.77），Z=0.38，不具有统计学意义（P=0.7＞0.05）（图11）。该项结果提示针刺干预与否对不良反应的未发生明显影响。在纳入的共计37 项研究中，存在8 篇涉及发生不良反应的记录，其中1 项研究为未发生明显不良反应，其余7 项研究中记录到的不良反应包括轻微皮下出血、血肿、恶心、头晕等轻度不良反应，经休息、热敷等对应处理后未遗留任何症状，所有提及不良反应的研究均未发生严重不良反应，未影响研究进程，其余研究未提及不良反应，未提及原因可能有：①未发生不良反应；②未将不良反应纳入观察指标内。

图11 不良反应Meta 分析森林图

3 讨论

现代医学认为，导致动眼神经麻痹的原因复杂多样，并常与颅内或全身系统疾病有较大相关性，包括微血管缺血、动脉瘤、头部外伤、肿瘤、梅毒、带状疱疹、脑膜炎、脑炎、血管炎、狼疮、多发性硬化、神经外科介入、痛性眼肌麻痹综合征及Paget's 病等[43-45]。随着糖尿病患者的增多，糖尿病性动眼神经麻痹也成为常见原因之一。在中医学中，动眼神经麻痹属于“萎病”之范畴，又名“上胞下垂”“睑废”“目偏视”“瞳神散大”“视一为二”等。高云华[46]认为该病多由外伤或疾病造成眼部经脉阻滞，气血运行不畅，筋脉失养，治宜行气活血通络；赵斌[47]等认为久病必虚，病久则瘀，筋脉挛急或弛缓无力而致睑废，故以针刺配合中药汤剂以补中益气，活血通络；崔扬[48]等认为“经络所过，主治所及”；陈丽娟[49]等采用针对病因选择配穴；杨柳[50]等认为应责之于气不上提、血不养筋，与肝、脾两脏关系更为密切。周凌云[51]等探讨了电针治疗动眼神经麻痹的可能机制，认为电针对动眼神经修复具有促进作用。

本研究共纳入37 篇文献，通过Meta 分析结果表明，以针刺为主的联合疗法往往优于单纯运用中药或西药治疗的疗效，主要体现在以下几个方面：针刺治疗能够明显改善①动眼神经麻痹患者的眼裂大小；②减轻动眼神经麻痹导致的瞳孔散大；③动眼神经麻痹患者的复视症状；④减轻动眼神经麻痹导致的斜视程度；⑤动眼神经麻痹患者的眼球活动度；⑥治疗患者动眼神经麻痹的总有效率。综合以上结果，可以认为针刺联合疗法治疗动眼神经麻痹的临床效果明显。

本研究的不足之处在于，纳入研究数偏少以及研究的样本量较小，存在一定局限性；经过现有证据分析，在有更多的证据积累前尚不能完全认为针刺疗法对动眼神经麻痹具有确切的治疗作用。所纳入研究的临床试验使用的方法学质量有限，只有29.7%的研究提及具体的随机分配方法，且存在2 项以治疗方法分配的研究，且只有1 项研究使用随机分配隐藏，存在偏倚可能；仅有1 项研究提及采用盲法，可导致偏倚，存在总体文献质量不高的问题。仍存在多数文献未详细阐述研究中不良反应的问题，其安全性也有待进一步探究。

综上所述，在动眼神经麻痹的临床治疗中，针刺治疗及其联合疗法具有较高价值，尤其是在改善患者上睑下垂、眼球运动异常方面疗效显著。但由于纳入文献数量偏少、研究样本量较小、整体方法学质量偏低，仍需要未来更多大样本、高质量的随机对照型研究支持该结论，进一步评价针刺疗法的可行性及有效性，从而提供更为可靠的循证依据。