针灸联合穴位贴敷治疗腹泻型肠易激综合征的Meta 分析

韦淑英，樊冬梅，李启勇，王培屹，陶 旺

（1. 广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2. 广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405；3. 云南中医药大学，云南 昆明 650500）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种以腹痛、腹胀、腹部不适为主要表现，与排便相关或伴随排便习惯改变（排便频率、粪便性状）的功能性胃肠病，目前尚无法通过临床常规检查发现相关器质性疾病来解释这些临床症状[1]。据报道，我国IBS 的总体患病率约为1.4～11.5%[2-3]。目前针对IBS 的治疗涉及心理治疗、生活方式改善、西药治疗（如：解痉、调节肠道菌群、止泻剂、导泻剂、神经递质调节剂等）、中药治疗（如：参苓白术散、补中益气汤、柴胡疏肝散、半夏泻心汤、四神丸等）、针灸治疗（如：针刺、电针、火针、穴位注射、艾灸、隔物灸）及穴位贴敷。针灸及穴位贴敷是中医外治法的特色，在IBS 的治疗中具有疗效高、不良反应低、复发率低等特点。系统评价表明，与常规西药治疗相比，针刺及穴位贴敷治疗IBS 临床疗效更高、复发率更低[4-5]。目前有关针灸联合穴位贴敷治疗腹泻型IBS 的临床研究日益增多，但尚缺乏相关系统评价及Meta 分析。本研究旨在对针灸联合穴位贴敷治疗腹泻型IBS 的临床RCT 研究进行Meta 分析，为针灸联合穴位贴敷治疗腹泻型IBS 提供循证依据。

1 材料与方法

1.1 文献来源 文献检索主要依托中国知网、万方、维普、中国生物医学文献服务系统、Pubmed 等数据库，检索2001 年1 月-2021 年9 月的20 年时间里运用针灸联合穴位贴敷治疗肠易激综合征的相关RCT期刊文献。检索词如下：中文检索词为“针灸”“针刺”“电 针”“艾 灸”“灸 法”“灸”“穴 位 贴 敷”“穴位 敷 贴”“贴敷”“敷贴”“肠易激综合征”。英文检索词为：“acupuncture”“acupoint application”“irritable bowel syndrome”。

1.2 文献管理 将经过检索词检索后所获得的文献导入EndNote X9 文献管理软件，运用EndNote 软件进行自动筛重，筛重后获得的文献再依托2 名研究人员通过阅读题目、作者再次进行一次人工筛重，经筛重后入选文献方可进入阅读题目、摘要、阅读全文等进一步筛选环节。

1.3 文献筛选 纳入标准。①研究类型：研究符合临床随机对照试验（RCT）；②研究对象：符合IBS 的罗马标准（符合IBS 罗马Ⅰ、IBS 罗马Ⅱ、IBS 罗马Ⅲ、IBS 罗马Ⅳ标准），分型属于腹泻型，并且通过胃肠镜检查或CT 检查等排除其它疾病的患者，无明显肝肾功能不全，性别、种族、年龄以及疾病的严重程度不限；③干预措施：试验组采用针灸联合穴位贴敷的方式治疗肠易激综合征，对照组采用常规西药治疗；④结局指标：总有效率、症状积分、IBS 严重程度评估系统（IBS Severity score system，IBS-SSS）、IBS 生活质量评分（IBS quality of life，IBS-QOL）；⑤文献评分：改良后的Jadad 评分标准评分≥1 分的文献。

排除标准：①未按拟定方案治疗（如使用中药汤剂联合穴位贴敷、使用中药汤剂联合针灸、单独使用穴位贴敷、单独使用针灸等）、试验设计存在明显缺陷或错误或资料不详者；②纳入病例不符合腹泻型IBS诊断标准，或伴有功能性消化不良、肠梗阻、消化性溃疡、胃肠息肉、幽门螺旋杆菌感染、炎症性肠病、缺血性肠炎、胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎等能引起腹痛、腹部不适、大便性状及频律改变的疾病；③研究过程出现贴敷过敏、不能耐受或严重不良反应；④重复发表的以及Jadad 评分为0 分的文献；⑤非期刊论文（如会议报告、专利报告、硕博论文）、专家个人经验总结、病例报道、理论探讨、综述、动物实验、摘要及Meta 分析类文章。

文献质量评估：由2 位研究者单独对所有纳入文献进行研究方法学质量评价，通过运用Jadad 量表从以下这4 个方面对纳入文献进行文献质量和方法学质量进行评估。①随机序列的产生；②随机分配方案的隐藏（concealment of allocation），具体是指试验实施者者和受试对象在分组之前都不能预先知道受试者具体的分配方案；③研究中是否存在采用盲法；④研究中是否在撤出与退出。最终总分1～3 分为低质量文献，≥4 分为高质量文献。

文献筛选步骤：文献筛选工作主要由2 位研究人员开展。研究人员严格按照纳排标准独立完成文献筛选工作，若出现分歧则请第3 位研究人员进行协助。

1.4 纳入文献偏倚风险评估 根据Cochrane 提供的临床随机对照研究偏倚风险评估工具[6]，从6 个指标对纳入研究进行偏倚风险评估，并根据偏倚风险的高低划分为3 个等级，即低风险（LR）、高风险（HR）及不清楚（UR），进而判断文献的风险分级。Cochrane 偏倚风险评估工具的6 大指标：①选择偏倚（是否详细描述产生随机分配序列的方法；是否详细描述了隐藏分配序列的的方法）；②实施偏倚（是否有对研究者或受试者施盲）；③测量偏倚（研究有无详细描述对研究结果评价者的施盲）；④随访偏倚（研究报告是否数据完整，是否明确报道了失访、退出的人数及原因）；⑤报告偏倚（研究是否存在选择性报告）；⑥其它偏倚（除了前5 种偏倚外是否还存在其它引起偏倚的因素，如果存在是否进行了解决说明）。该步骤由2 名研究者独立进行评估，评估结束后相互交换核对，若有意见不一致处，则请第3 位研究者共同参与研究处理。审核完成后，将偏倚风险评估资料用Excel 软件汇总收集。

1.5 安全性评价 安全性评价对象为所有纳入的有效研究。所有纳入研究的对照组、试验组均纳入安全性评价范围。安全性评价指标包含：心电图、肝肾功能、相关不良反应或不良事件等

1.6 资料提取及整理 通过阅读文献，运用Excel 2019 拟定资料提取表格，资料提取内容主要包括：第一作者名称、文章发表年份、样本量、疗程、干预措施、Jadad 评分、Cochrane 偏倚风险评价、结局指标平均值、安全性指标。2 名研究者分别按照设计表格独立提取文献资料，提取结束最后相互交换核对，若有意见不一致处，则请第3 位研究者共同参与研究处理。资料审核完成后，将资料统一用Excel软件整理保存。

1.7 统计分析方法 Meta 分析过程均依托RevMan 5.3 软件进行。首先进行质量评价及质量评价可视化，将文献资料及风险偏倚评估资料导入RevMan 5.3 软件，然后进行分析及可视化。然后进行各研究结果间的异质性检验（heterogeneity test），检验水准为0.05，若研究结果间出现统计学同质性（P＞0.1，I2＜50%），分析方法采用固定效应模型（fixed effect model）。反之，各研究结果间出现统计学异质性（P≤0.1，I2≥50%），采用随机效应模型（random effect model），根据异质性出现的原因，必要时进行亚组分析或敏感性分析。潜在的发表偏倚用漏斗图分析。合并效应量方面，连续变量（continuous data）采用均值（mean）和标准差（standard deviation，SD）作为测量指标，包括均数差（mean difference，MD）、标准化均数差（standard mean difference，SMD）、加权均数差（weighted mean difference，WMD）；二分类变量（dichotomousdata）用相对危险度（relativerisk，RR）或比值比（odds ratio，OR）作为测量指标。上述结果均给出95%可信区间（confidence interval，CI）。若异质性过大，则不能进行Meta分析，仅进行描述性分析。评价Meta 分析结果的可靠性和稳定性，可采用敏感性分析（sensitivity analysis）；展示统计分析内容，可采用森林图（forest plot）；当Meta 分析研究数≥10 时，使用漏斗图（funnel plot）来观察其结果是否存在偏倚可能。

2 结果

2.1 献筛选结果 输入检索词于国内外常用5 个数据库中检索，共检索获得文献183 篇中文文献（不含硕博论文），7 篇英文文献，共计190 篇。通过筛重共筛除98 篇重复文献（包含2 篇英文），剩余92 篇文献为纳入文献。通过阅读标题及摘要共排除文献69 篇，剩余23 篇文献进行全文阅读复筛。通过全文阅读后筛除质量不合格及不符合纳入标准的文献13 篇，剩余10 篇。故最终纳入RCT 文献10 篇。

图1 文献筛选步骤

2.2 纳入文献基本特征 纳入10 项RCT 研究[7-16]均在国内执行，并在中文期刊发表。共计832 例患者，其中对照组411 例，试验组421 例，最小样本量为30例，最大样本量为60 例。疗程方面，最短疗程为10 d。最长疗程为4 周。干预措施方面，10 项研究[7-16]均采用针灸联合穴位贴敷对比常规西医治疗。结局指标方面，纳入研究涉及结局指标共3 项，其中共有9 项研究[7-15]报告了总有效率，4 项研究[11-13，16]报告了症状积分（其中有1 项[16]未报告总积分），3 项研究[11-12，16]报告了IBS-QOL（其中有1 项[16]未报告总积分）。见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 纳入研究的质量评价及发表偏倚 随机序列产生方面，2 项研究[7，15]随机分配方案不清楚，评价为“不清楚”；8 项研究[8-14，16]提及随机字样，且均使用随机数表法，均评价为“低风险”。分配方案隐藏方面，有1 项研究[16]使用信封进行隐藏，评价为“低风险”；有9 项研究[7-15]分配方案的隐藏不清楚，评价为“不清楚”。实验盲法方面，有2 项研究[14，16]提及单盲，评价为“低风险”；有8 项研究[7-13，15]盲法的实施不清楚，评价为“不清楚”。结果分析方面，10 项研究[7-16]均未提及分析者施盲问题，故评价为“不清楚”。结局数据完整性方面，有2 项研究[8，11]出现病例脱落但未报道，故评价为高风险，有1 项研究[16]出现病例脱落但予以报道，脱落数量及原因相当，故评价为“低风险”，余7 项研究[7，9-10，12-15]无数据不完整，故评价为低风险。结局指标选择性报告方面，10项研究[7-16]选择性报道不明，故评价为“不清楚”。其它偏倚方面，10 项研究[7-16]不明，故评价为“不清楚”。Jadad 评分总分≤3 分的研究有9 项[7-15]，≥4 分的研究有1 项[16]。见表1、表2 及图2。

图2 RevMan 偏倚风险分析图

表2 纳入研究质量评价

2.3.2 总有效率 纳入研究共有9 项研究[7-15]报告了临床总有效率，其中有6 项研究[7，9-11，13，15]按照《中药新药临床研究指导原则》评估总有效率，有1 项研究[8]采用《肠易激综合征中西医结合诊疗共识（2011）》评估总有效率，有1 项研究[12]采用《肠易激综合征中医诊疗共识意见（2010）》评估总有效率，有1 项研究[14]参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》评价总有效率。经异质性检验，各项研究间无异质性（I2=0%，P=0.69），且研究类型为RCT 研究、数据类型为二分类变量，故采用固定效应模型及RR 合并效应量。Meta分析结果显示：对照组与试验组间的差异具有统计学意义[RR=1.26，95%CI（1.17，1.36），P＜0.000 01]，可见针灸联合穴位贴敷治疗较西药治疗更能提高腹泻型IBS 的临床总有效率。见图3。

图3 总有效率森林图

2.3.3 症状积分 共有4 项研究[11-13，16]报告了症状积分，其中有1 项[16]虽有症状积分但并非总积分，故不纳入Meta 分析。经异质性检验，各组间有明显异质性（I2=81%，P=0.005），研究类型为RCT 研究，数据类型为连续型变量，且症状积分表各有不同，故采用随机效应模型及SMD 来合并效应量，Meta 分析结果显示：对照组与试验组间差异有统计学意义[SMD=-1.44，95%CI（-2.16，-0.73），P＜0.00001]。可见针灸联合穴位贴敷治疗较西药治疗更能改善腹泻型IBS 患者的临床症状。由于统计学具有异质性，故进行敏感性分析，将权重最大研究“罗海生2018”剔除，重新进行Meta 分析后获得结果为：I2=64%，P=0.10，SMD=-1.14，95%CI（-1.80，-0.47），P＜0.000 01；将权重最小研究“顾文2018”剔除，重新进行Meta 分析获得结果为：I2=91%，P=0.001，SMD=-1.42，95%CI（-2.62，-0.22），P＜0.000 01。通过敏感性分析，未找到异质性来源，且Meta 分析结果统计学效应改变不大，因此Meta 分析结果稳定可靠。见图4。

图4 症状积分森林图

2.3.4 IBS 生活质量评分（IBS-QOL） 共有3 项研究[11-12，16]报告了IBS-QOL 评分，其中有1 项[16]虽有IBS-QOL 评分但并非总积分，故不纳入Meta 分析。经异质性检验，各组间具有异质性（I2=79%，P=0.03），故采用随机效应模型来合并效应量，Meta 分析结果显示：对照组与试验组间差异有统计学意义[SMD=0.59，95%CI（-0.14，1.33），P＜0.000 1]，可见针灸联合穴位贴敷治疗较西药治疗更能改善腹泻型IBS 患者的生活质量。因仅有2 组RCT 研究，暂时无法进行敏感性分析。见图5。

图5 IBS-QOL 评分森林图

2.4 安全性评价 7 项研究[7，9-10，13-16]未提及不良反应，2 项研究[8，11]报告了具体不良反应情况，1 项研究[12]提及了研究过程中无不良反应。由于异质性过大，不能采用Meta 分析，故采用描述性分析。“陈丽2014”报道了试验组有3 例患者出现贴敷部位水泡，同时治疗组与试验组的血尿粪常规及肝肾功能均无异常。“金月琴2017”报道了试验组有3 例患者出现穴位贴敷处局部出现水泡。“罗海生2018”提及整个试验过程两组均无明显不良反应。

3 讨论

3.1 IBS 的相关研究进展 IBS 是一种功能性胃肠病，根据临床特点通常分为腹泻型肠易激综合征（IBS-D）、便秘型肠易激综合征（IBS-C）、混合型肠易激综合征（IBS-M）和未定型肠易激综合征（IBS-U）4种亚型[1]，临床常见的是IBS-D，其病因与遗传、饮食、心理等多种因素相关，其发病机制涉及内脏高敏、胃肠道动力异常、肠道菌群紊乱、脑肠轴调节异常、胃肠道感染等。IBS 与中医的“腹泻”“便秘”“痞满”“腹痛”“胃痛”等疾病相似，其病因主要为素体亏虚、外感邪气、内伤饮食、情志内伤，其证候涉及脾胃亏虚、心脾两虚、湿邪困脾、肝脾不调、肝气乘脾、肠腑湿热、脾肾阳虚等。通过辨病与辨证相结合，运用针灸及穴位贴敷治疗IBS，能够通过多种途径干预IBS。临床研究表明，针灸联合穴位贴敷治疗较单纯针灸治疗、穴位贴敷治疗、西药治疗更能提高临床疗效及IBS-QOL 评分、改善临床症状及IBS-SSS 评分、降低血清5-羟色胺及白介素-8（IL-8）水平[13，17-20]。动物研究表明，针灸及药物贴敷治疗能够降低IBS-D 大鼠血清中P 物质（substance P，SP）及血管活性肠肽（vasoactine intrestinal peptide，VIP）水平，下调结肠组织中瞬时感受器电位V 家族（transient receptor potential vanilloid，TRPV）的表达水平，进而降低肠道高敏性、改善大鼠胃肠功能[21-23]。

3.2 本研究的结论及价值 本文通过对针灸联合穴位贴敷治疗腹泻型IBS 的RCT 文献进行Meta 分析，通过结果发现：①在改善总有效率方面，针灸联合穴位贴敷治疗较西药治疗更具优势，针灸联合穴位贴敷治疗较单纯西药治疗能提高26%的总有效率。②针灸联合穴位贴敷治疗也能够改善腹泻型IBS 患者的临床症状及IBS-QOL 评分。③在安全性评价方面，穴位贴敷治疗引起的皮肤水泡可能因为皮肤对敷料过敏及敷料透气性不佳等因素相关，大部分研究未报道针灸联合穴位贴敷治疗腹泻型IBS 的不良反应，故暂不能对针灸联合穴位贴敷治疗的安全性给予肯定或否定的评价，此方面仍需进一步深入研究，临床可依据患者情况及时停用穴位贴敷。

针灸及穴位敷贴作为中医药的外治法代表，能够不内服药物而治疗疾病，相比西药治疗能够减少药物所带来的胃肠道损害及肝肾损害，患者能够有较高的依从性。本研究共搜集20 年来相关文献，严格按照纳排标准纳入文献，Meta 分析结果具有一定可靠性，可供临床运用及参考。

3.3 本研究的局限性 ①本研究纳入临床研究数量有限，纳入文献质量偏低，结局指标总量偏少，结个别结局指标的纳入文献不足，Meta 分析结果具有一定局限性。其原因与纳排标准的严格性有关，也与纳入文献的结局指标局限性有关。因此，还有待临床相关研究及结局指标研究的增加后来继续充实完善该Meta 分析。②缺乏复发率的随访，没有远期复发率的对比。其原因与纳入文献缺乏远期复发率有关。③本次Meta 分析仅纳入了试验组为针灸联合穴位贴敷治疗腹泻型IBS 的研究，并未纳入试验组为单纯针灸或单纯穴位贴敷治疗腹泻型IBS 的研究，可适当放宽纳入标准，进一步进行针灸、穴位贴敷、针灸联合穴位贴敷的亚组分析治疗。