低频重复经颅磁刺激对首次脑卒中后言语失用的疗效观察

由丽，朱慧敏，田丽，王珧，饶江，刘莉

言语失用(AOS)是以运动性言语障碍为特征，被认为是运动计划和/或运动编程过程中出现障碍所导致[1]。AOS包括两个主要的类型[1]：儿童型AOS及获得型AOS。脑卒中是获得型AOS最常见的原因，卒中后AOS经常与失语症共同发生，但也可以单独出现[2]。

重复经颅磁刺激(rTMS)可以兴奋或抑制神经元功能从而来调控局部或全脑的网络状态，促进脑功能的重塑[3-5]。大量的研究[6-9]已经证明,rTMS可以促进卒中后语言功能的恢复。本研究采用常规言语治疗联合低频重复rTMS共同治疗卒中后AOS，探讨其疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年4月至2019年11月在南京脑科医院住院的首次脑卒中后AOS患者，共44例。符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[10]，并经过头颅MRI或CT扫描证实。纳入标准：(1)大脑左半球单侧病灶；(2)母语为汉语；(3)右利手；(4)小学以上文化；(5)患病前无言语异常；(6)病程1至6个月；(7)年龄>20岁；(8)经中国康复研究中心版AOS评定方法评定为AOS。排除标准：(1)共病心、肝、肾功能衰竭或生命体征不稳定；(2)患有其他神经系统变性疾病如痴呆、运动神经元、帕金森病等；(3)意识障碍、精神异常、严重听力及理解障碍等不能配合检查及治疗者；(4)植入心脏起搏器、颅内有金属植入物、右侧额颞部颅骨缺陷或行修补后患者。采用随机数字表法将其分为rTMS组和对照组,每组各22例。本研究经过南京脑科医院伦理委员会审核批准，患者或其家属充分了解治疗过程，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组患者均采用脑卒中常规药物治疗。对照组在常规治疗的基础上，由言语治疗师对患者进行一对一的语言康复训练，每周治疗6 d，2次/d，每次30 min，持续3周。主要治疗方法：(1)Schuell失语症刺激疗法、交流效果促进法；(2)采用Rosenbeke成人AOS八步治疗法。rTMS组在对照组的基础上，增加低频rTMS治疗，磁刺激器选用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的YRD CCY-I型经颅磁刺激仪，最大磁场强度3 T，8字型线圈。治疗时，患者取卧位，将磁刺激线圈中心置于右侧半球Broca镜像区，线圈与患者颅骨表面相切，手柄垂直指向患者枕部。检测时将体表镍银记录电极置于对侧拇短展肌部位，检测电极置于患侧拇短展肌肌腱处，参考电极置于肌腱处，腕部接地线。首先在患侧初级运动皮质区寻找到刺激热点，将其为止标注在定位帽上。然后测量患侧静息运动阈值，即肌肉方式情况下，TMS刺激对侧皮质手代表区，10次连续刺激直到有5次能引发对侧波幅>50 μV的最小刺激。

rTMS治疗参数：1 Hz，80%运动阈值，每个序列刺激持续时间8 s，间隔时间3 s，脉冲总数1 000个。1次/d，每周治疗6 d，连续治疗3周。

1.2.2 AOS情况的评价方法 分别于治疗前以及治疗3周后采用中国康复研究中心版的AOS评定标准评价患者的语言功能(简称AOS评分),得分划分为3个等级：摸索记1分，元音错误记2分，言语顺序正确记3分。采用西方失语成套测验(WAB)对患者的自发言语、听理解、复述及命名方面进行评定，根据公式：失语商(AQ)=(自发言语+听理解÷20+复述÷10+命名÷10)×2，计算出AQ值。

2 结 果

2.1 rTMS组和对照组一般资料的对比 rTMS组年龄(59.3±12.4)岁，男16例，女6例，病程(51.3±14.4)d，脑梗死13例，脑出血9例；对照组年龄(57.1±10.7)岁，男15例，女7例，病程(48.8±17.6)d,脑梗死14例，脑出血8例。两组患者的性别、年龄、病程及卒中类型差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 rTMS组与对照组治疗前后AOS评分比较 见表1。rTMS组与对照组治疗前AOS评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后AOS评分均较治疗前显著增加(均P<0.05)，治疗后rTMS组AOS评分较对照组显著增加(P<0.05)。

表1 rTMS组与对照组患者AOS评分的比较( x±s,n=22)组别治疗前治疗后t值P值rTMS组3.14±1.707.00±1.83-7.2670.000对照组3.60±1.505.36±2.20-3.1280.003t值-0.9412.689P值0.3520.010

2.3 rTMS组与对照组治疗前后WAB评分的比较 见表2。rTMS组与对照组治疗前WAB评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后WAB评分均较治疗前显著增加(均P<0.05)，治疗后rTMS组WAB评分中自发言语评分值显著高于对照组(P<0.05)，但WAB评分中听理解、复述、命名及AQ值与对照区差异无统计学意义(均P>0.05)。

表2 rTMS组与对照组治疗前后WAB评分的比较[M(P25,P75), x±s,n=22]对照组治疗前治疗后rTMS组治疗前治疗后自发言语2.0(0,4.3)4.0(2.0,9.5)a3.0(0,8.3)9.0(5.0,15.3)ab听理解 3.5±2.75.3±3.2a3.2±2.35.4±2.5a复述 3.0(0,4.9)4.9±3.7a2.8(0,5.7)6.0±2.7a命名 1.2(0,3.1)3.7±2.5a1.6(0,4.2)4.7±2.3aAQ 23.0±21.839.5±26.1a26.2±21.252.6±23.0a 注:与组内治疗前比较aP<0.05;与对照组治疗后比较bP<0.05

3 讨 论

AOS的治疗方法包括：(1)构音-运动力学的方法；(2)速度和/或节奏的控制；(3)替代/增加交流；(4)系统内的易化/重组[11]。rTMS利用脉冲磁场，作用于CNS，影响脑内代谢和神经电生理活动[12]。本研究探讨利用rTMS进行系统内的易化/重组改善AOS的疗效。

在本研究中，rTMS组及对照组治疗后AOS评分均较治疗前显著增加，且rTMS组治疗后AOS评分较对照组治疗后显著增加。两组患者治疗后AQ、自发言语、听理解、复述、命名评分较治疗前明显增加，治疗后组间比较发现，rTMS组较对照组仅自发言语评分显著增加。任艳丽等[13]研究也发现rTMS治疗脑梗死后AOS有较好的效果。本研究采用低频rTMS治疗方案依据脑重塑理论，该理论认为优势半球通过胼胝体抑制非优势半球，非优势半球对优势半球也有一定的影响作用，从而达到一种动态平衡。当优势半球发生卒中，这种平衡将被打破：优势半球对健侧半球的抑制作用减弱，健侧半球对优势半球的抑制作用加强[14]。AOS的脑功能定位一般认为与Broca区有重合，即左侧半球第三额回，故rTMS刺激部位选择在右侧半球Broca镜像区。低频rTMS刺激可以降低神经细胞兴奋性，抑制皮质活动。本研究采用低频rTMS刺激卒中后失语症患者的右侧半球Broca镜像区，降低右侧半球Broca镜像区的兴奋性，使其对左侧半球Broca区抑制功能消除，促使双侧大脑半球的兴奋性恢复至平衡状态，语言功能网络重建，从而促使患者言语功能恢复。本研究中两组治疗后在WAB组间评分比较仅显示自发言语差异有统计学意义，可能与Broca区主要与语言表达更加密切，故自发语的改善更明显。

本研究还存在一些不足之处：(1)样本量偏小；(2)治疗的疗程相对较短，不能评价长期效应；(3)仅通过临床观察评估疗效，缺少客观的治疗前后脑功能影像学检测，未能进一步探索rTMS治疗AOS的相关机制。在今后的工作中，将扩大样本量，延长疗效观察时间，并结合功能影像学技术进一步深入探讨。

综上所述，1 Hz的rTMS抑制右侧Broca同源区可以促进脑卒中后AOS患者语言功能的恢复，可以将其作为言语功能康复的有效治疗手段。