尼古丁对男性精神分裂症患者认知功能的影响

蔡 菡，许亚军，黄书才，刘 伟，王小泉

(1.芜湖市第四人民医院 精神科，安徽 芜湖 241002；2.皖南医学院 心理学教研室，安徽 芜湖 241002)

迄今为止，吸烟仍是精神分裂症中的热点话题之一，有58%～88%的患者吸烟[1]。在精神分裂症首发或是难治性的病例中，半数以上具有吸烟史[2]。相对于健康人群的吸烟者来说，合并精神分裂症的吸烟者会有更高水平的尼古丁依赖及异常的吸烟行为[3-4]。认知功能障碍属于代表性的精神分裂表现，具体表现为处理速度、学习能力、记忆力、注意力、社会认知以及推理能力等的缺陷。有研究指出，尼古丁有助于促进精神分裂者在一定程度上恢复认知功能[5]，然而两者是否有明确的关系，大多数研究未曾发现和提及[6-7]。鉴于既往临床研究未达成一致性定论，本研究在男性精神分裂症住院患者中开展尼古丁与认知功能的相关性研究。

1 资料与方法

1.1 对象 受试对象来自芜湖市第四人民医院2018年11月～2020年5月收治的住院患者。纳入标准：①符合国际疾病分类第10版 (international classification of diseases-10,ICD-10)精神分裂症的诊断标准，由2位主治及以上医生诊断；②吸烟组每日吸烟≥1支，规律吸烟年数≥1年;不吸烟组近1年内每日吸烟<1支，既往累计吸烟量<100支[8]；③小学以上文化程度，能配合完成神经认知功能测验(matrics consensus cognitive battery,MCCB)和临床特征的评定。排除标准：①被诊断为ICD-10中的其他精神障碍者；②同时伴有各种躯体重疾，如甲状腺疾病、肝肾疾病、神经系统疾病；③其他精神活性物质依赖病史；④近期有过伤害认知功能的用药史或正在服用中；⑤经颅磁刺激治疗者。最初纳入患者82例，其间由于2例未能通过MCCB测试而被排除，剩下的80例全部通过相关评估。其中吸烟组34例，年龄38～65(50.41±6.86)岁；受教育年限(8.41±2.74)年；病程8～35(23.18±7.09)年。不吸烟组46例，年龄27～70(50.17±12.47)岁；受教育年限(8.96±2.77)年；病程6～40(20.57±9.15)年。参与受试者全部知情并签署书面同意书，且研究获得医院伦理委员会的核准。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 入组的80例患者均完成以下测验。①一般情况调查表。②吸烟情况调查表。③尼古丁依赖量表(fagerstrom test of nicotine dependence，FTND)：明确尼古丁依赖水平，包含6个项目，分值为0～10分。不同分值对应的依赖水平：0～2分，很低；3～4分，低；5分，中度；6～7分，高；8～10分，很高。FTND≥6分作为判断尼古丁高度依赖的分界水平。④阳性阴性症状量表(positive & negative symptoms scale，PANSS)：明确是否有精神症状及严重水平；区分I型和Ⅱ型，前者症状主要表现为阳性，后者的症状主要表现为阴性。一共30个项目，其中阳性量表与阴性量表各有7项，一般精神病理量表16项，另还有3个评定攻击危险性的项目作为补充。⑤MCCB。包含7个维度的认知功能，包括处理速度、注意警觉、工作记忆、言语学习和记忆、视觉学习和记忆、问题推理、社会认知。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。采用χ2检验完成组间的定性资料对比，定量资料采用t检验，分析认知功能相关性采用直线相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 两组患者在年龄、病程、是否服用经典抗精神病药物、PANSS总分、受教育年限上的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组精神分裂症患者临床资料比较

2.2 认知功能比较 吸烟组与不吸烟组在工作记忆、问题推理方面差异有统计学意义(P<0.05)；而在处理速度、注意警觉、言语学习、视觉学习和社会认知上差异均无统计学意义(P>0.05) 。见表2。

表2 两组MCCB测验评分比较

2.3 吸烟组精神分裂症患者认知功能的相关性分析 年龄与视觉学习和问题推理存在正相关(P<0.05)；与处理速度、言语学习、社会认知存在负相关(P<0.05)。病程与视觉学习存在正相关(P<0.05)，与处理速度、注意警觉、言语学习、社会认知存在负相关(P<0.05)。PANSS评分与处理速度、注意警觉、言语学习、视觉学习、社会认知存在负相关(P<0.05)。受教育年限与工作记忆、视觉记忆存在正相关(P<0.05)，与言语学习存在负相关(P<0.05)。吸烟量与工作记忆、问题推理存在正相关(P<0.05)。吸烟年限与工作记忆、视觉学习、问题推理存在正相关(P<0.05)。FTND水平与工作记忆、视觉学习、问题推理存在正相关(P<0.05)。见表3。

表3 吸烟组精神分裂症患者认知功能的相关性分析

3 讨论

在已知的精神类病症中，吸烟率居于首位的是精神分裂症，相较于健康人群，该群体的吸烟率达到3～5倍[9-10]。研究[11]发现吸烟男性精神分裂症患者的尼古丁依赖程度较高，这可能是该人群高吸烟率的重要原因。有学者[12]发现，患病不会促使患者吸烟，但可以使吸烟患者对尼古丁依赖程度更高。因此尼古丁依赖取代了吸烟数量作为精神分裂症患者更为稳定的烟草使用行为特征。既往研究提示尼古丁依赖与认知功能存在相关性，但研究结果因测验工具及方法学的不同存在明显差异。2004年美国FDA组织基于更好地评估和治疗精神分裂引起的认知功能障碍，确立了一套普遍认可的MCCB，旨在对认知功能在治疗前后的改善情况进行准确评估。MCCB除了可用于精神分裂症外，还能用于双相情感障碍在内的各种神经精神类病症。其中对神经心理的测验设计，同时纳入了多种衡量标准，涵盖了认知功能的7个维度，2009年其中文译本被引入我国，并在实证中获得了较高的信效度。现阶段，在对尼古丁依赖性进行测定中，应用最多的是FTND，被广泛用于一般吸烟人群、患精神障碍的吸烟人群(如抑郁症、精神分裂症)，可以较好地评估尼古丁依赖水平，原版由 Heatherton等于1991年修订，FTND 中文版于2000年引入国内。

本研究结果显示，相对于不吸烟组患者，吸烟组患者在工作记忆及问题推理方面有更高优势。尼古丁依赖性的强弱与问题推理能力、工作记忆表现呈正相关。该结论与之前的一些研究结果一致[13]。Eik等[3]发现，吸烟除了可以改善持续和选择注意，也可以改善分散注意。Karolina等[14]发现，精神分裂症吸烟患者限制吸烟后会出现语词学习能力的下降，恢复吸烟后该能力得以恢复。Fani等[15]在动物实验中发现，尼古丁可以扭转额叶功能低下的状态，提示通过这一生理基础，精神分裂症患者可以通过吸烟实现自我治疗。大脑中不仅存在很多烟碱型乙酰胆碱受体，而且还有大量不同类型的神经递质系统(5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺)，很多认知领域会被尼古丁干扰，如运动、感觉、运动、注意力、记忆力、执行力等。尼古丁戒断与急(慢)性吸烟涉及多种神经生物学机制。认知功能会因为吸烟而出现短时间的提高，改善构成记忆力和注意力的部分成分。尼古丁通过作用于乙酰胆碱受体促进多巴胺释放，当多巴胺作用于前额叶皮质，注意力可得到提高，当作用于基底外侧杏仁核与海马时，能够增强记忆力[3]。尼古丁急性效应可提高吸烟者正常水平的认知能力，尼古丁戒断会导致注意缺陷，损害工作记忆，影响皮质的可塑性，从而损害认知功能。然而，也有一些结论相反的研究。Filip等[16]发现，在精神分裂症患者中，吸烟与较差的延迟记忆以及即时记忆、视觉空间/结构功能的缺陷有关。Jentien等[17]研究发现，与不吸烟组相比，吸烟患者及其一级亲属的认知功能均较差，停止吸烟后信息处理速度较前改善。吕雪婵等[18]研究获悉，经常性吸烟的精神分裂症入院者，较多地存在认知功能受损的情形，一般反映在延迟记忆较差。Douglas等[19]则通过患者戒烟实验发现，患者停吸、戒烟和复吸后的总体认知功能无明显变化。研究存在差异的原因可能是尼古丁依赖评估方式的不同、研究对象的精神症状不同、认识功能评估的内容不同以及烟草是否控制等。

虽然吸烟对认知功能有改善作用，但很多学者也发现，长期吸烟患者认知功能受损。在本研究中，吸烟数量和年限与部分认知功能维度呈现负相关，但差异无统计学意义，可能与样本量有关。吸烟导致认知功能受损可能与大脑皮质、中脑及海马细胞数量减少、体积下降及突触结构改变有关[20]。另一方面，当患者产生尼古丁依赖后会对海马依赖性的记忆产生干扰。影像学观察获悉，相较于从不吸烟者，具有长时间吸烟史的个体颞顶区与额叶部位的皮质相对要薄一些[21]，但这种关系主要存在于中年吸烟者。基于此，可以判断吸烟是一种高危险性的阿尔茨海默病的诱发因素[22]。本研究没有发现吸烟与社会认知之间存在相关关系，与Teresa等[23-24]研究结果一致。考虑其机制可能是因为二代抗精神病药物胆碱作用而引发的天花板效应。另一方面，精神分裂症患者在社交技能方面普遍存在缺陷，缺乏社会交往能力，因此并未发现存在明显相关关系。

本研究存在部分局限性。首先，作为横断面的比对研究，所针对的局限于认知功能与尼古丁依赖的相关性，并不能证明两者有直接关联。其次，住院期间医院对于吸烟数量的管理和控制，对研究结果造成一定影响。对于吸烟数量、吸烟年数等均为自我报告式，患者的认知功能对其准确性可能存在一定影响。另外，本研究结论也只是针对男性精神分裂症患者。

总之，在问题推理与工作记忆方面，吸烟的精神分裂症患者表现更好，表现为正相关于尼古丁依赖性的强弱。但是，并不能因此鼓励患者吸烟，因为长时间吸烟显示出损伤认知功能的趋势。因此，需对烟草依赖与认知功能的关系加以关注，对患者进行恰当的教育和指导，期待对两者的相关作用机制展开更深入的研究。