TP53基因突变骨髓增生异常综合征患者预后观察

汪 勇，丁凯阳，汪 琼，余 超，吴玉玲

(1.黄山市人民医院 血液内科，安徽 黄山 245000；2.中国科学技术大学附属第一医院西区 安徽省肿瘤医院 血液科，安徽 合肥 230000)

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一组克隆性造血干细胞恶性肿瘤，其特征是骨髓发育不全，造血无效导致外周血细胞减少，并有向急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)转化的风险[1]。基因突变是MDS发病的关键分子机制，与MDS预后有关。在以往的单因素分析中，影响MDS总生存率(overall survival，OS)的基因突变有TP53、NRAS、RUXN1、TET2、IDH1、IDH2等。但是，仅有TP53突变与MDS预后不良的标志物(复杂核型)明显相关，并被报道为预测中危MDS生存情况的独立因素[2]。在接受造血干细胞移植的MDS中，已证实伴有TP53突变的患者生存率低、复发率高，TP53突变是预后不良的独立危险因素[3-4]。去甲基化药物——地西他滨(Decitabine，DAC)自2006年被FDA批准为MDS一线治疗药物，近些年成为治疗MDS的常用药。DAC联合预激方案可使约40%左右的患者达到完全缓解(complete remission，CR)[5-7]。在加用DAC的方案中，TP53突变是否仍然影响MDS预后存在争议。本研究回顾性分析黄山市人民医院30例MDS患者。6例接受支持治疗，24例接受DAC或DAC联合预激方案治疗。观察其临床特征和预后，分析TP53基因突变对MDS预后的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2015年8月～2020年7月我院血液内科就诊的30例MDS患者纳入研究。年龄均>18岁。诊断标准符合《骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识(2014年版)》[8]。所有患者进行TP53基因检测。采用国际预后积分系统(IPSS)对患者进行预后分层。

1.2 治疗方案 低危患者接受支持方案；中高危患者两组各有1例拒绝DAC或DAC联合预激治疗，给予支持方案，其余接受DAC或DAC联合预激方案治疗。具体为：DAC 20 mg/m2qd,d 1～5；小剂量阿糖胞苷(Ara-C)10 mg/m2q12h,d 6～19；阿克拉霉素(Acla)10 mg/d,qd,d 6～13或高三尖杉酯碱1 mg/d,d 6～19；粒细胞集落刺激因子(G-GSF)150 μg,白细胞>20×109/L则停用。根据患者年龄及治疗期间毒副作用酌情调整化疗剂量及时间。治疗达到CR后继续按原方案行巩固治疗。

1.3 疗效评价指标 诱导期达到外周血缓解时及巩固期每疗程开始前根据IWG标准评价疗效[9]。评价的指标包括CR、部分缓解(partial remission，PR)、血液学改善(haematological improvement，HI)、复发、OS。药物不良反应参照WHO急性及亚急性化疗药物不良反应分级标准。

1.4 统计学分析 使用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料采用Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis检验，分类资料采用Fisher确切概率法或秩和检验。生存分析应用Kaplan-Meier 法，绘制生存曲线，并行log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 30例MDS患者中男19例，女11例，中位年龄69岁(37～88岁)。TP53突变阳性组13例，阴性组17例。两组性别、MDS分型、有无复杂核型、预后分层方面差异均无统计学意义(P>0.05);TP53突变阳性组中位年龄大于TP53突变阴性组，差异有统计学意义(Z=6.348，P=0.031)。见表1。

表1 两组患者一般临床特征[n(%)]

2.2 诱导期疗效 诱导期两组共病死4例，均为中高危患者。其中TP53突变阳性组1例死于感染，TP53突变阴性组2例死于感染，1例死于原发病未缓解。TP53突变阳性组和阴性组诱导期疗效差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 TP53突变阳性组和阴性组诱导期结果[n(%)]

2.3 生存分析 截至2020年8月31日，中位随访时间26.7个月。TP53突变阴性组1例高危患者继发AML，后行造血干细胞移植治疗，截至随访终点仍存活；其他患者均继续原方案治疗。两组CR、PR及HI患者中TP53突变阳性组12例、阴性组14例，复发率分别为66.67%(8/12)、42.86%(6/14)(P=0.225)。两组患者中位生存时间分别为19.13月(95%CI：13.70～24.57)、32.87月(95%CI：16.02～49.71)。两组患者2年OS分别为30.76%(4/13)、64.70%(11/17)，差异无统计学意义(P=0.169)。所有患者生存曲线如图1所示。

图1 所有患者生存曲线

两组患者截至随访终点，TP53突变阳性、阴性组低危患者各2例均存活。TP53突变阳性组11例、阴性组15例的中高危患者2年OS分别为18.18%(2/11)、60.00%(9/15)，差异有统计学意义(P=0.016)。中高危患者生存曲线如图2所示。

图2 中高危患者生存曲线

3 讨论

本研究结果提示，TP53突变阳性与阴性患者短期内CR、PR、HI、早期病死差异无统计学意义，但在比例上，TP53突变阳性组完全缓解率高于TP53突变阴性组。对于长期生存，TP53突变阳性组中位生存时间及2年OS低于突变阴性组，差异有统计学意义。TP53突变阳性仍提示预后不良。

TP53基因位于17p13.1染色体上，因其广泛的生物学功能，被认为是人类基因组的守护者[10]。TP53突变在MDS中的发生率约为5%>～10%，突变常发生在孤立性5号染色体缺失或伴有复杂核型的患者中[10-11]，一般为一个等位基因点发生突变，另外一个是由17p-而缺失，突变位点主要分布于DNA结合域，主要存在于中高危患者中。本研究中，阳性组存在2例17p-，发生率为6.7%。已有研究报道，TP53突变可能引起基因的不稳定性，致染色体异常，与原发及治疗相关性MDS预后不良均有关[12]。本研究结果与既往研究基本一致，但与以往研究存在差异的是，TP53突变阳性组CR比例高于突变阴性组。本研究中大多数患者为中高危，治疗上加入了DAC，TP53突变阳性组CR较高可能与DAC的应用有关。有研究报道[13]，67%的具有不良细胞遗传学标志的MDS或AML患者对DAC有响应，而TP53突变阳性者100%对其有响应。相比之下，TP53突变阴性患者对DAC的响应率仅为41%。TP53突变阳性者对DAC更敏感，可能是因为通过逆转肿瘤细胞分化基因的表观遗传抑制，从而使肿瘤细胞退出细胞周期[14]。

本研究中虽然TP53突变阳性者缓解率较高，所有患者2年生存率差异无统计学意义，但大多数患者为中高危，TP53突变阳性的中高危患者总生存情况仍差于TP53突变阴性者，差异具有统计学意义。以往的研究也类似，存在TP53突变的患者多为中高危，复发率及AML转化率较高[14]。TP53突变者复发率较高，这与本研究的结果一致。本研究中1例患者转化为AML，考虑到本研究样本量较少，若增大样本量，也可能得出TP53突变阳性MDS转为AML的转化率高的结果。TP53突变阳性者长期预后不佳的原因可能为，在低危患者中，支持治疗对TP53突变阳性者长期疗效有限；而在中高危患者中，TP53突变阳性者对DAC的响应不持久。

在中高危MDS中，虽然DAC通过激活抑癌基因或直接杀死肿瘤细胞可抑制恶性克隆细胞，但部分已获得CR的患者仍存在残留基因突变可能。此外，某些一直未检测到基因突变的CR患者即使持续应用DAC也可能复发。因此，虽然DAC方案使患者达到了CR，但并未清除所有的恶性克隆细胞，这是TP53突变者复发率高的原因之一。其次，某些患者可在短期内对DAC耐药。在AML中，研究者发现单个AML样本中的不同亚克隆对DAC的敏感性不同。某些亚克隆可能含有影响药物敏感性的遗传学修饰物。研究者观察到敏感亚克隆和耐药亚克隆，所有的复发均与一种或多种亚克隆的扩增有关[14]。在MDS中，也可能具有类似的亚克隆，导致患者复发。耐药亚克隆的产生、不能清除所有肿瘤细胞，这导致DAC目前并不能治愈MDS。以往应用化疗方案治疗的文献报道，TP53突变阳性患者中位生存时间仅9个月[11]。相比之下，本研究TP53突变阳性患者生存期略长。基于DAC的方案可能较以往的化疗方案延长TP53突变阳性患者的生存时间，可能缩小了TP53突变阳性者与阴性者之间的预后差距。

以往研究表明，TP53突变阳性为预后最差的MDS人群之一。本研究中，TP53突变阳性中高危患者仍然预后较差。TP53突变通常伴随着年老、IPSS评分高危以及复杂核型[15-16]。本研究病例数较少，TP53突变与IPSS评分高危及复杂核型发生率差异无统计学意义，未来将继续增大样本量作进一步分析。本研究患者主要接受DAC或DAC联合预激治疗方案，TP53突变阳性患者可获得较高的缓解率，得益于TP53突变患者对DAC敏感。但是，总体来说，TP53阳性患者仍复发率高、生存期短，其治疗亟需进一步研究。

近些年研究发现TP53变异等位基因频率(Variant allele frequency,VAF)是MDS患者OS的一个重要决定因素，VAF越高(>40%)，患者OS及无进展生存越差[17-18]。同时，有研究发现，TP53突变患者单体核型发生率高，总体预后不良[19]。