加速康复外科理念联合术前排尿训练和限制性输液在老年人工全髋关节置换术患者术后的效果观察

陆 变，吴惠芳，郑雪玲，韦凤眉

（河池市第三人民医院 广西 河池 547000）

髋关节疾病对患者的生活有很大的影响，轻微的髋关节损伤会给患者的生活带来不便，而严重的髋关节疾病则使患者完全丧失生活能力。近年来人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）是治疗髋关节疾病的重要方法之一，人工髋关节置换术可以从根本上替代失去的关节，并最大程度地恢复关节的功能，使行动不便的患者再次站起来[1]。为治疗终末期髋关节疾病的最佳方式。患者疗效的获得不仅与手术过程中创伤的大小和关节复位的效果密切相关，而且还与术后康复的正确预后密切相关[2]。加速康复外科（enhaned recovery after surgery, ERAS）是经过循证医学证据证明有效的围术期处理措施，能减轻手术应激及术后并发症，加速患者康复过程，缩短住院时间，从而提高患者的就医体验和满意度。老年患者因其老化、慢与共病、老年综合征与老年问题、失能等自身劣势特点，如何使老年患者在手术后获得有效快速的康复是目前骨科医务人员面临的难题及挑战。基于ERAS理念的术前排尿训练和围术期限制性输液是老年THA术后的一项重要内容，可加快患者康复。现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019月1—12月我院初次单侧行THA的老年患者43例作为观察组，同时选取我院2018年1月—12月初次单侧行THA的老年患者43例作为对照组。观察组：男23例，女20例，年龄60～88岁，平均年龄（68.36±8.35）岁，股骨颈骨折18例，股骨头缺血坏死25例。观察组：男22例，女21例，年龄60～83岁，平均年龄（67.54±7.36）岁，股骨颈骨折19例，股骨头缺血坏死24例。两患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）年龄≥60岁，男女不限；（2）无严重器官功能障碍，无认知功能障碍；（3）体重指数18～27 kg/m2；（4）患者及家属自愿接受排尿训练和限制性输液治疗。排除标准：存在较多基础疾病。

1.2 方法

对照组术前行ERAS常规护理，观察组在此基础上行术前排尿训练联合限制性输液干预，具体包括：（1）患者确定接受手术治疗后，进行行为干预平卧位排尿训练，内容：①术前2～3 d，当患者主诉有明显尿意时，护士协助患者拿便器，用屏风遮挡病床，指导患者在床上取合适体位，进行闭目、深呼吸、收缩和放松会阴部肌肉、温毛巾热敷小腹，让患者听流水声等[3]；②强化排尿反射，训练有意识排尿，每3 h给患者送一次便盆，让其无论有无尿意，均进行排尿，然后进行计量；③每天至少3次，直至患者感到排尿顺畅自然为止。（2）限制性输液：①没有特殊情况，术前予限制输液量，可用可不同的液体均不用；②术前30 min及术后48 h内应用头孢菌素类药物预防感染及氨甲环酸200～400 mL止血，且维持手术当日总输液量在1 500 mL左右；③48 h后停止输液，并加强伤口的观察及换药，一旦有渗血渗液立即进行换药处理。（3）现代生理学研究表明，不同食物的排空率是不同的。水的排空速度最快，在摄入后1 h，其中约有95%的水已被胃排空，其次是固体食物，固体食物通常需要在排空之前变成液体形式，通常需要4～6 h，而高脂食物胃排空速度最慢[4]。限制性输液同时严格配合合理饮食，快速康复外科指南其中饮食要求指出①术前饮食调整以高蛋白质为主，麻醉前6 h禁食蛋白质类流食（牛奶、肉、汤）；②麻醉前4 h禁食碳水化合物（稀饭、馒头）；③麻醉前2 h禁食清亮饮料；④全麻醉者，清醒后应先进饮再进食，进食前喝1～2口温开水，如无呕吐，可吃流质/半流质食物（如：骨头汤、肉粥），少量多餐。使用细针腰麻或者硬膜外麻醉者，回病房后可以进饮进食。

1.3 评价标准

（1）统计两组患者经过排尿训练和没有经过排尿训练术后拔出尿管后自主排尿、诱导排尿、导尿的例数，比较概率差异有无统计学意义；（2）统计两组患者手术当天、术后24 h、48 h输液量差异有无统计学意义；（3）统计两组患者手术当天、术后24 h、48 h尿量差异有无统计学意义；（4）统计两组患者满意度差异有无统计学意义。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。正态分布且方差齐的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组输液量情况比较

观察组手术当天、术后24 h、48 h输液量小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组输液量情况比较（±s，mL）

表1 两组输液量情况比较（±s，mL）

组别 例数 手术当天输液量 术后24 h输液量 术后48 h输液量观察组 43 1713.95±250.95584.88 ±255.99 526.74±150.53对照组 43 1875.63±176.45834.88 ±148.22 683.97±131.64 t 3.456 5.542 5.156 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组术后尿量情况比较

两组患者术后当天，24 h、48 h尿量情况的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后尿量情况比较（±s，mL）

表2 两组术后尿量情况比较（±s，mL）

组别 例数 手术当天尿量 术后24 h尿量 术后48 h尿量观察组 43 2001.16±309.47 1790.18±319.071768.37 ±252.33对照组 43 2058.13±352.86 1810.46±347.871790.46 ±330.87 t 0.796 0.282 0.348 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组术后拔尿管后排尿情况比较

观察组患者术后拔尿管后排尿情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后拔尿管后排尿情况比较[n（%）]

2.4 两组术后满意度情况比较

观察组术后总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后满意度情况比较[n（%）]

3.讨论

快速康复外科的概念是指在手术前和手术期间应用各种已知的有效方法来减少手术压力和并发症，加速患者的术后康复。目前，快速康复手术已逐步应用于骨科领域，使老年患者能够在短时间内康复，提高了生命质量。老年患者因受传统思想固化，参与热情不足，不习惯平卧位排尿，THA术后极易发生尿潴留，使导尿几率增加。本文通过给予术前平卧位排尿训练，观察两组自主排尿、诱导排尿、导尿情况，观察组自主排尿显著高于对照组（P＜0.05），诱导排尿、导尿低于对照组。并且老人积极参加到活动中来，觉得自己被重视，被需要，积极性更加高涨。限制性输液可缓解机体对手术创伤的应激，从而降低炎性因素水平，使得患者术后全身炎性反应综合征表现减低。与传统的自由性输液相比，限制性输液优势在于可以有效组织供养，促进切口愈合，不会影响组织的正常灌注。通过对比限制性输液和自由式输液观察手术当天、24 h、48 h尿量的比较，发现无显著变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。反而自由式输液往往输液量过多，导致机体血液稀释，水钠潴留、组织水肿，进而影响组织内环境稳定、凝血功能、心肺功能、血液携氧功能等。研究表明术前排尿训练联合限制性输液可不增加术后低血压、恶心、呕吐、电解质紊乱的发生率[5]。实践证明，经过治疗及护理，病人及家属不再认为吊瓶打得越多病好得越快的想法。

综上所述，影响THA患者术后康复的因素是多方面的，THA术前排尿训练联合限制性输液，可降低诱导排尿、导尿概率，降低因输液量过多引发的不良情绪，满意度得到了很大的提高，是安全、可行的，值得在临床中应用。