新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜碎石术的临床应用研究*

范地福，曾旻，黄永明，何小龙，黄鑫，刘泰荣，钟久庆，宋乐明

（赣州市人民医院泌尿外科，江西赣州341000）

泌尿系结石是泌尿外科的常见病和多发病[1]，微创经尿道输尿管碎石术已在临床普遍应用[2]。由于传统的经尿道输尿管硬镜注水与排水系统未形成镜前端的连续水循环，碎石粉尘影响观察视野，围手术期会发生较多的并发症[3]，如：输尿管损伤、碎石效率较低、结石易上移到肾脏、肾盂高压等[4]。笔者研究传统经尿道输尿管硬镜手术的不足之处，设计出一种新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜（实用新型专利：ZL 201920339071.2），含独立的注水口与负压吸引通道。本研究比较新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜碎石术与传统经尿道输尿管硬镜碎石术和带鞘负压吸引经尿道输尿管硬镜碎石术在输尿管结石中的效果及临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2019年10月在赣州市人民医院泌尿外科行输尿管结石手术的患者157 例，由同一主刀医生随机分为A 组53 例、B 组46 例及C 组58 例。A 组采用传统经尿道输尿管硬镜碎石术，B 组采用带鞘负压吸引经尿道输尿管硬镜碎石术，C 组采用新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜碎石术。A 组男性28 例，女性25 例；体重指数（25.75±3.94）kg/m2。B 组男性25 例，女性21 例；体重指数（25.48±3.16）kg/m2。C 组男性32 例，女性26 例；体重指数（24.71±3.18）kg/m2。纳入标准：①无前列腺与其他尿路疾病；②能正常沟通；③全部患者拥有知情权，同意并签署知情同意书。排除标准：①伴有全身出血性疾病；②患短期脑卒中、冠心病及其他严重基础疾病；③患有精神阻碍疾病；④依从性较差；⑤中途退出研究的患者。3 组患者的性别构成、患侧、年龄、体重指数、既往手术史、结石负荷结石CT 值、结石位置及肾盂积水比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者术前一般资料的比较

1.2 方法

手术前，3 组患者均采用血、尿进行常规检测，取中段尿液细菌培养+药敏试验。均经行B 超、肾、输尿管及膀胱平片（kidney ureter bladder position,KUB position）+静脉尿路造影（intravenous urography,IVU）、CT 确诊，有手术适应证，无手术绝对禁忌证。对于术前泌尿系感染、肾功能不全、高血压及肺功能障碍均给予对症治疗，待各项指标改善后再行手术。

A 组采用传统经尿道输尿管硬镜碎石术。操作步骤：患者全身麻醉或腰硬联合麻醉后，取截石位消毒铺巾，将Wolf Fr 8-9.8 单通道输尿管硬镜置入膀胱腔内，循斑马导丝引导至输尿管开口位置继续上镜，找到输尿管结石，将钬激光功率调至0.6～1.0 J/20～30 Hz（200 μm 光纤）或者2.0～2.5 J/15～25 Hz（550 μm 光纤）进行碎石。较大的碎石块，可采用取石钳夹移出体外。碎石后，循导丝留置Fr5 双J 管，留置导尿。

B 组采用带鞘负压吸引经尿道输尿管镜碎石术。操作步骤：早期常规于术前置入输尿管双J 管1 周。待患者全身麻醉后，取截石位消毒铺巾，取出原先置入的输尿管双J 管，循斑马导丝置Storz Fr 7.2 双通道输尿管硬镜至输尿管结石下方，留置斑马导丝，循导丝留置相应型号Fr 12-14 输尿管导入鞘，再置入输尿管硬镜，寻及结石后将钬激光功率调整至0.6～1.0 J／20～30 Hz（200 μm 光纤）进行碎石。微小碎石粉末随负压吸引经镜鞘间隙出水至结石收集瓶；稍大碎石屑，退镜时随负压吸引至结石收集瓶。碎石完成后，循导丝留置Fr 5 双J 管，留置导尿。对无法顺利留置入输尿管导入鞘者，输尿管中下段结石患者则循斑马导丝直接进镜碎石，输尿管上段结石患者结合患者意愿选择经皮肾术或软镜碎石术。

C 组采用新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜碎石术（见图1～3）。操作步骤：患者全身麻醉或腰硬联合麻醉后，取截石位消毒铺巾，将Storz Fr 7.2双通道输尿管硬镜Fr 2 通道外接三通接连器，其余2 个接口需接连注水管口及钬激光光纤入口，Fr 3器械通道置入斑马导丝，膀胱腔内找到输尿管开口循导丝继续上镜，找到输尿管结石，退出斑马导丝接负压吸引管，将钬激光功率调到0.6～1.0 J/20～30 Hz（200 μm 光纤）进行“虫蚀”样粉末化碎石。碎石后，放置Fr 5 双J 管。

图1 三通连接器

图2 新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜

图3 含灌注和吸引的双通道新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜碎石术示意图

1.3 观察指标

①3 组患者的性别构成、患侧、年龄、体重指数、既往手术史、结石负荷结石CT 值、结石位置及肾盂积水情况；②3 组患者的手术时间、住院时间、一期手术成功率、术后30 d 清石率；③3 组并发症Clavien 系统分级情况。Clavien 系统Ⅰ级：术后常见原因导致的不需要药物、手术、内镜及放射干预的临床症状；Ⅱ级：需要除Ⅰ级干预药物以外的药物治疗；Ⅲ级：需要手术、内镜及放射干预；Ⅳ级：威胁生命的并发症，包括中枢神经系统并发症，需要进入ICU 治疗；Ⅴ级：患者死亡。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 20.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用Scheffe 成对比较检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

157 例患者中144 例手术一期完成，余13 例因输尿管狭小无法上鞘或进镜改其他手术方式。B 组有8 例，A 组2 例、C 组3 例改其他手术方式。3 组患者的手术时间、住院时间、一期手术成功率和手术后30 d 清石率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，手术时间C 组比A、B 组短（P＜0.05），住院时间C 组比A、B 组少（P＜0.05），一期手术成功率B 组低于A、C 组（P＜0.05），术后30 d 清石率A 组低于B、C 组（P＜0.05）。3 组患者并发症Clavien 系统总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），无Clavien 系统Ⅲ～Ⅴ级并发症发生。见表2。

表2 3组患者围手术期资料的比较

3 讨论

输尿管结石是最常见的上尿路结石，主要症状有肾绞痛和血尿，常见并发症是梗阻致肾盂积液、感染、肾功能损害[5]。目前的微创治疗方法主要包括：体外冲击波碎石术、经尿道输尿管镜碎石术、经尿道输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜下输尿管切开取石术等[6]，其中经尿道输尿管镜碎石术是最常用的治疗方式之一[7]。传统的经尿道输尿管硬镜碎石术因钬激光碎石粉尘影响观察视野[8]，易导致输尿管损伤、碎石效率降低、结石易上移到肾脏、肾盂高压逆行感染等并发症[4]。因此，如何进一步提高其手术安全性和碎石清石效率，成为亟待解决的问题[9-10]。笔者设计的新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜含2 个互为独立灌注和吸引通道：灌注进水冲洗手术视野和钬激光碎石光纤是共用的同一个通道，负压吸引出水通道贯穿整个输尿管一体硬镜。

新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜碎石术中设置灌注流量为50～60 ml/min，灌注压力为150～200 mmHg，吸引压力为0.01～0.02 MPa。受术侧输尿管条件、输尿管镜外径与输尿管腔内壁间隙、碎石大小等情况影响，术中参数调节可根据术中输尿管充盈情况和负压抽吸通畅等情况来综合调节，维持肾盂内压在安全范围内。由于输尿管镜越来越小径化，手术视野的清晰度除了与摄像系统像素有关外，镜前端的灌注流量也成为最为关键的因素[8]。新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜2 个互为的独立灌注和吸引通道，可形成输尿管镜前端快速的连续水循环回路，碎石术中镜前端持续流动的灌注液能即刻清除钬激光的碎石粉尘，使手术视野清楚，提高碎石效率。本研究结果显示，C 组的手术时间和住院时间较A、B 两组短，说明该方案能促进患者的术后快速康复。

由于碎石术中能形成输尿管镜前端的连续水循环，结石近远端间的压力梯度小[11]，对结石的冲击力小，结石不容易发生位移逃逸至肾脏导致术后残石[12]，而且术中使用200 μm 钬激光光纤“虫蚀”样粉末化原位碎石，碎石颗粒细小，极易随尿液排出体外，术后30 d 拔除体内输尿管支架管，复查KUB 显示C 组与B 组的术后30 d 清石率相近。

本研究144 例患者手术一期完成，7 例输尿管上段结石患者术中改微创经皮肾镜碎石取石术，5 例输尿管上段结石患者留置D-J 管4 周后成功行输尿管软镜碎石手术，1 例输尿管下段结石患者留置D-J 管4 周后成功行输尿管硬镜碎石手术。3 组患者的术前资料差异无统计学意义。B 组相较于A、C 两组的一期手术成功率明显较低。带鞘负压吸引经尿道输尿管硬镜碎石手术首选于输尿管条件许可的复杂性大负荷输尿管结石[13-15]，但临床上约15%患者因输尿管扭曲、狭窄等原因不能进行一期置输尿管导入鞘进行手术[16-17]。笔者设计的含2 个独立通道的新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜是基于Storz Fr 7.2 双通道输尿管硬镜进行改进，一期成功率明显提高，特别是应用在孤立肾、输尿管狭小无法置鞘、结石负荷小的输尿管上段患者中更能体现优势。

本研究由同一名技术熟练的泌尿外科医生主刀完成。3 组患者并发症Clavien 系统分级总发生率比较，差异无统计学意义，体现了该泌尿外科医生能熟练掌握经尿道输尿管镜碎石术，能把控3 种经尿道输尿管硬镜碎石术的安全性，避免输尿管穿孔、假道形成、撕脱等手术并发症，能把控灌注液出入量的平衡[18]，维持肾盂内压在安全范围内，避免了危及患者的尿源性脓毒败血症发生[19-20]。

新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜碎石术中持续灌注流量高，钬激光热能散失快，能避免高温灼伤输尿管腔内黏膜导致输尿管狭窄[21]的远期并发症。术中不需输尿管镜导入鞘，未改变输尿管硬镜的进镜方式，降低了手术操作风险，使手术更为便利，对促进患者术后康复有积极的意义[22-23]。

新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜碎石术要注意的主要问题有：①术中密切观察视野的清晰度变化和负压吸引管的流动废液，根据术中情况间断性地退至膀胱腔内检查输尿管镜双通道的通畅性；同时，输尿管镜间断性地退至膀胱腔，也有利于术侧输尿管腔内的1～2 mm 碎石块随患者尿液自行排泄至膀胱腔。②钬激光碎石操作时，尽可能在原位“虫蚀”样粉末化碎石，避免碎石块堵塞吸引通道引起持续灌注导致肾盂高压。输尿管镜间断性地退至膀胱腔时，负压吸引接口换接注水管，可根据视野清晰度判断和确保吸引通道的通畅性。

综上所述，3 种经尿道输尿管硬镜碎石术治疗输尿管结石是安全有效的。新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜碎石术相较于其他两种手术方式具有一定的优势，在不影响现有的双通道输尿管镜外型参数下，能确保相对高的一期手术成功率，不需使用一次性输尿管导入鞘能增加手术过程中的排水量，能明显改善术中碎石视野的清晰度，提高碎石效率，降低患者住院时间，提高泌尿外科上尿路结石微创手术水平，具有较好的临床价值。但本研究系回顾性分析，样本量相对较少，研究结果会产生偏移，因此，本研究结论还需更深入的研究进一步证实。