腹股沟疝患儿腹腔镜经皮腹膜外闭合术后疝复发及对侧腹股沟疝发生的危险因素分析

王江，阎大益，彭微，陈超武

（湖南省人民医院胃肠小儿外科，湖南长沙410002）

腹股沟疝是儿科外科最常见的疾病之一。近年来，腹腔镜修复小儿腹股沟疝技术已得到广泛使用，腹腔镜腹股沟疝修补术可分为腹腔内环闭合和腹膜外闭合[1-2]。而腹腔镜经皮腹膜外闭合（laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure,LPEC）越来越受到重视。研究表明，LPEC 的复发率低于开放式修复。腹腔镜腹股疝修补术中可观察到无症状对侧腹股沟环，确认腹膜鞘突未闭合（patent processus vaginalis,PPV）时，可行预防性手术，有助于减少对侧异时性腹股沟疝（contralateral metachronous inguinal hernia,CMIH）的发生[3]。因此，LPEC 术后CMIH 发生率明显低于开放性修复。尽管LPEC 术后疝复发和CMIH 发生率较低，但这一课题仍然值得进一步探究。本研究旨在探讨LPEC术后疝复发和CMIH的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年7月—2017年12月湖南省人民医院胃肠小儿外科接受治疗的腹股沟斜疝患儿225 例。其中，206 例接受LPEC 术治疗，19 例因腹膜炎病史、相关隐睾症等原因接受常规开放性修复术而被排除。腹股沟疝由超声或外科医生触诊确诊。腹股沟疝复发和CMIH 也用相同方式确诊。手术均由小儿外科医生执行。大多数患儿在手术当天出院，术后1 周返院复诊，复诊时告知可能的并发症，如复发、CMIH、手术部位感染、睾丸并发症等，一旦发生并发症，既要求返院接受进一步治疗。研究经医院医学伦理委员会批准（批准文编号：HNYMYY20100062），并符合赫尔辛基宣言。

1.2 手术

将用于腹腔镜的3 mm 套管放置在脐部，并将用于抓钳的2 mm 套管放置在脐部的右侧。首先，使用镊子仔细检查双侧腹股沟环，当无症状侧确认PPV 时，进行预防性手术。使用LPEC 针将疝囊的孔口外部闭合，该针末端有不可吸收线环以用于保持末端张力（见图1）。

图1 男性患儿左腹股沟疝的LPEC手术示意图

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验和Mann-Whitney 检验；计数资料用率或者百分比表示，比较采用χ2检验和Fisher 精确检验，使用对数秩检验分析疝复发和CMIH 发生率。危险因素的分析采用多因素Cox 比例风险回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般特征

206 例患儿中，男性患儿120例，女性患儿86例。手术时患儿平均年龄（3.88±1.01）岁，体重（15.21±2.73）kg。平均随访（48.12±1.23）个月。189 例（男性109 例，女性80 例）术前确诊为单侧腹股沟疝，其他17 例（男性11 例，女性6 例）确诊为双侧腹股沟疝，腹股沟疝总数为223 侧。189 例单侧腹股沟疝患儿中，15 例有对侧腹股沟疝病史，因此，仅对174 例患儿行CMIH 分析。男性和女性患儿的年龄、体重、＜1 岁患儿构成、腹股沟疝部位比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术中常规观察无症状的对侧内环，确认PPV 时，无论是否通畅均行预防性手术。见表1。

表1 男女患儿一般特征的比较

2.2 手术情况

所有手术均通过腹腔镜手术完成。根据术中观察，189 例单侧患儿中84 例（44.44%）确诊为无症状对侧PPV，均接受预防性LPEC。女性患儿对侧PPV 通畅率与男性患儿比较，差异有统计学意义（P＜0.05），女性患儿高于男性患儿。单侧LPEC 平均手术时间为（21.16±2.93）min，双侧手术的平均手术时间（25.72±3.81）min。女性单侧和双侧手术时间与男性患儿比较，差异有统计学意义（P＜0.05），女性患儿手术时间较短。见表2。

表2 男女患儿手术情况的比较

2.3 疝复发和CMIH情况

男性患儿疝复发率为2.42%（5/206 侧），女性患儿无复发，男女患儿疝复发率比较，差异有统计学意义（χ2=10.982，P=0.001）（见图2A）；5 例复发的男性患儿中，2 例因腹膜损伤而未缝合，其余3 例未发现复发原因。男性无对侧腹股沟疝病史患儿CMIH 发生率为1.72%（3/174），女性患儿无复发，男女患儿CMIH 发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.847，P=0.124）（见图2B）。疝复发和CMIH均采用腹腔镜治疗。

图2 疝复发和CMIH的Kaplan-Meier曲线

2.4 疝复发和CMIH的危险因素分析

因女性患儿无复发，仅在男性患儿中评估疝复发和CMIH 的危险因素。将单因素分析中有统计学意义的年龄＜1 岁和腹股沟疝部位，以及外科医生经LPEC 术治疗前30 例患者纳入多因素Cox 比例风险回归模型，结果，年龄＜1 岁是疝复发的独立危险因素，P=0.041]。见表3、4。

表3 男性患儿疝复发危险因素的多因素Cox比例风险回归分析参数

表4 男性患儿CMIH危险因素的多因素Cox比例风险回归分析参数

2.5 无症状对侧PPV的危险因素分析

手术期间无症状侧确认为PPV 时，进行预防性手术。将年龄＜1 岁、女性、外科医生经LPEC 术治疗前30 例患者纳入多因素Cox 比例风险回归模型，结果，年龄＜1 岁15.383），P=0.002]、女性26.622），P=0.003]及医生有30 次或更多次LPEC手术经验，P=0.006 ]为无症状对侧PPV 相关的危险因素。见表5。

表5 无症状对侧PPV危险因素的多因素Cox比例风险回归分析参数

3 讨论

近年来，LPEC 术因其操作简单且疗效确切，越来越多的被用于治疗小儿腹股沟疝[3]。LPEC 术已在我国广泛开展。既往有研究[4]比较开放式修复和LPEC 术的临床结局，结果显示LPEC 术后复发和并发症发生率更低。此外，因术中可识别无症状PPV，LPEC 可有效预防CMIH。降低疝复发和CMIH 是腹股沟疝患儿的治疗关键。尽管LPEC 术有助于减少这些问题，但并不能完全阻止其发生。为进一步减少疝复发和CMIH，探讨疝复发和CMIH的相关风险因素具有重要的临床意义。

儿科腹股沟疝的常规开放性修复中，疝复发和CMIH 发生率在各研究中有所不同，但一些研究显示疝复发和CMIH 在婴儿中更常见[5]。因此，这些因素被认为是LPEC 中疝复发和CMIH 的危险因素。外科医生经验和技能会影响手术效果。研究表明，就手术时间而言，外科医生需要进行30 例LPEC 术以获得足够的熟练性[6]。因此，疝复发和CMIH 的另一个可能风险因素是外科医生的前30 例手术。本研究有2.42%的疝复发，这一结果与以往有关腹腔镜腹膜外闭合的其他报道[7]一致，包括LPEC。所有5 例复发患者均为男性。男性和女性手术过程中最重要的区别是睾丸血管和精索管的解剖。由于使用针进行解剖，因此腹膜可能由于在避免睾丸血管和精索管的过程中受伤而跳过。完整的疝囊结扎线对于预防复发非常重要。这种性别差异可以解释复发率的差异。以往关于腹膜内缝合闭合的报道比现在的复发率更高。腹膜内缝合中，完全的荷包缝合非常困难，这一事实导致复发率高。男性患儿中，年龄＜1 岁确定为疝复发的危险因素。较小婴儿中，腹膜很容易受伤并容易跳过，这可能引起更多的复发。

CMIH 也仅见于男性患儿。减少CMIH 是腹腔镜腹股沟疝修补术的优点之一。以前的研究显示，不同性别的CMIH 结果有相同的趋势[8-9]。尽管本研究结果显示两性间没有差异，但临床观察男性患儿似乎有CMIH 风险。

为揭示解释CMIH 差异的机制，本研究进行了无症状PPV 的研究。如上所述，无症状对侧PPV 与CMIH 有关。本研究比较男女患儿对侧PPV 通畅率，女性患儿高于男性患儿，这个结果与以往报道一致[11-12]。本研究中，外科医生经LPEC 术治疗前30例患者是无症状对侧PPV 的危险因素，提示有经验的外科医生比没有经验的外科医生发现更多的PPV。外科医生经验的这种差异与患儿因素无关，表明外科医生因素可能影响PPV 确认。对年龄较小患儿的内部腹股沟环进行彻底探查存在一定的技术困难，因此，坚持筛查是检测对侧PPV 的有效方法[13-14]。本研究男性患儿PPV 较少，在筛查PPV 期间必须考虑男性患儿的睾丸血管和精索管，这可能会影响筛查结果。因此，只有男性患儿更有可能存在CMIH 倾向。临床中需要进一步了解这些问题，以便成功识别无症状PPV，当然，最重要的是防止睾丸血管和精索受伤。但是所有无症状PPV 患者的预防性手术指征仍存在争议。

综上所述，腹股沟疝复发仅见于男性患儿，在男性患儿中，年龄＜1 岁为腹股沟疝复发的危险因素。CMIH 也仅见于男性患儿，但没有特定因素被确定为CMIH 的危险因素。女性患儿的对侧PPV通畅率更高。外科医生进行LPEC 的经验也会影响PPV 的识别和确认。为防止腹股沟疝复发，外科医生对年龄较小的男性患儿行手术时需要谨慎。尽管本研究未发现CMIH 的危险因素，但确定了无症状对侧PPV 的危险因素。需要进一步探讨CMIH 与PPV 的这些因素之间的相关性。