全腔镜甲状腺切除术治疗分化型甲状腺癌的效果及复发危险因素分析

岳璇弟，刘文亚，向 玲，邓春颖

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。根据组织学类别差异可将甲状腺癌分为分化型和未分化型[1-2]。分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma， DTC)占全部甲状腺癌的90%左右，包括甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma， PTC)和甲状腺滤泡性癌(follicular thyroid carcinoma， FTC)[3]。由于DTC发病缓慢且病程较长，极易导致误诊漏诊，多数患者确诊时已发展为中晚期，可严重影响患者生存质量，故及时开展诊治有重要意义。

手术在DTC治疗中有重要价值，然而以往的开放式甲状腺切除术对患者机体造成的创伤较大，不利于术后甲状腺功能的恢复[4]。近年来,腔镜技术已广泛应用于甲状腺切除术中，且效果令人满意。与其他恶性肿瘤相比，DTC恶性程度较低，预后较好；但部分DTC患者术后仍存在原发灶残留及复发问题，故关于DTC患者预后复发的高危因素研究成为临床关注的焦点[5]。本研究就全腔镜甲状腺切除术治疗DTC临床效果进行分析，并探讨其预后复发的独立危险因素，旨在为临床治疗提供思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2015年3月—2017年3月本院收治的112例DTC患者的临床资料。①纳入标准：临床资料完整者；甲状腺肿瘤均局限于一侧腺叶或峡部，术前行超声引导细针穿刺细胞学检查确诊；术前彩超检查颈部淋巴结无增大；无手术禁忌证；患者对本研究知情并签署同意书。②排除标准：二次手术或术前有放化疗史者；存在手术禁忌证或无法耐受麻醉剂者；合并其他甲状腺疾病如甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎等；合并其他恶性肿瘤疾病者；既往有颈部手术史者。根据手术方式不同分为传统组55例和全腔镜组57例。传统组采用传统开放甲状腺切除术，全腔镜组采用全腔镜甲状腺切除术。传统组男29例，女26例；年龄25～60(41.85±5.43)岁；按照国际抗癌联盟(UICC)的分期标准：Ⅰ期16例，Ⅱ期15例，Ⅲ期15例，Ⅳ期9例。全腔镜组男30例，女27例；年龄25～62(41.73±5.41)岁；UICC分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例，Ⅳ期12例。2组性别、年龄、UICC分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1传统组采用传统开放甲状腺切除术：采用气管插管全身麻醉，患者仰卧位，使颈部处于过伸位。常规消毒铺巾，在胸骨上窝约两横指处作弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。采用与全腔镜组相同的方法，全部或部分切除双侧甲状腺腺叶。再行双侧(或患侧)中央区淋巴结清扫术，淋巴结清扫范围与全腔镜组相同。最后进行创面冲洗，并放置引流管。

1.2.2全腔镜组采用全腔镜甲状腺切除术：麻醉方式及患者体位同传统组。配制1∶500膨胀液，注入拟分离皮下区域。于胸骨正中两侧乳头连线中点切开一个长约10 cm横向手术切口，在拟分离区域往头部做钝性分离，建立皮下隧道，置入10 mm 的Trocar和30°腔镜镜头，注入二氧化碳气体维持操作空间，压力6～8 mmHg。然后在左右乳晕上缘分别作长度为10 mm、5 mm的操作孔，置入Trocar，放入超声刀及抓钳进行手术操作。用甲状腺拉钩牵开颈阔肌，分离皮瓣。切开颈白线，探查甲状腺。在甲状腺下极钝性分离患侧甲状腺下动静脉，紧贴甲状腺固有被膜用超声刀切断甲状腺下静脉，并切断甲状腺下动脉进入腺体的分支；暴露喉返神经，并从下向上游离甲状腺，解剖并显露甲状腺中静脉，用超声刀切断甲状腺中静脉；显露甲状腺上极血管，离断甲状腺悬韧带并切断峡部。采用同样方法行对侧甲状腺腺叶全切或部分切除。清除气管前、气管旁及喉返神经区域的淋巴结和脂肪组织，范围上至舌骨下缘，下至胸骨上窝，外侧至颈动脉鞘内侧缘。最后将取出的标本及淋巴结组织装入标本袋送检病理，并给予灭菌注射用水清洗创面，常规放置引流管，缝合关闭手术切口。

1.2.3随访方式：对所有患者术后持续随访3年，随访时间截至2020年3月31日或死亡日期，随访方式包括电话随访及回院复查。统计3年内复发情况及影响复发的因素。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效[6]：显效为临床症状消失，肿瘤缩小面积幅度>50%；有效为床症状稍有改善，肿瘤缩小面积幅度<30%；无效为临床症状无变化甚至加重，肿瘤缩小面积幅度<20%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2甲状腺功能：分别于术前及术后2 d应用化学发光免疫分析法检测2组血清中甲状腺功能指标水平，包括血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)。

1.3.3并发症：包括术后出血、皮下瘀斑、声音嘶哑、手足抽搐、切口感染、皮下气肿、气管损伤等。

2 结果

2.1临床疗效比较 全腔镜组临床总有效率显著高于传统组(P<0.05)。见表1。

表1 2组DTC患者临床疗效比较[例(%)]

2.2甲状腺功能比较 2组术前T3、T4、FT3、FT4、TSH比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后T3、T4、FT3、FT4水平明显降低，TSH明显升高，全腔镜组较传统组变化更显著，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组DTC患者手术前后甲状腺功能指标比较

2.3并发症比较 全腔镜组出现术后出血、皮下瘀斑各1例，并发症总发生率3.51%(2/57)；传统组出现声音嘶哑4例、手足抽搐和切口感染各2例、气管损伤1例，并发症总发生率为16.37%(9/55)。全腔镜组并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4复发及分组 本研究112例DTC患者共105例完成随访，随访率为93.75%。随访期间DTC复发率为30.48%(32/105)，按照是否复发分为复发组32例及无复发组73例。

2.5单因素分析 2组年龄、甲状腺切除范围、淋巴结转移、临床分期、术后放化疗、术后口服甲状腺素、手术方式比例比较差异有统计学意义(P<0.01)。2组性别、病理类型、原发灶大小、T分期、局部侵犯比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 影响DTC患者甲状腺切除术后复发的单因素分析(例)

2.6多因素分析 将上述有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，有淋巴结转移、临床分期为Ⅲ～Ⅳ期、传统开放式甲状腺切除术、术后未进行放化疗是DTC患者甲状腺切除术后复发的独立危险因素(P<0.01)。见表4。

表4 影响DTC患者甲状腺切除术后复发的多因素分析

3 讨论

DTC是甲状腺癌的一种病理分型，多数DTC进展缓慢，近似良性病程，但仍有部分患者易出现甲状腺外侵犯和远处转移，导致预后不良[7]。目前临床上主要采用超声技术对DTC进行诊断，确诊后多采用手术方式进行治疗[8]；手术方式主要以传统开放式甲状腺根治术为主，但此种术式后期可在患者颈部遗留大片手术瘢痕，部分还存在不同程度的颈前皮肤感觉异常及吞咽不适，影响了其生活质量[9]。

近年来，随着全腔镜技术的日益完善，通过术前皮肤表面标记甲状腺瘤体投影，并在前胸预造空间区皮下注射肾上腺素盐水，即可帮助术中分离甲状腺，并减少出血[10]。全腔镜手术造成的切口位置隐匿，不会留下明显的伤口及瘢痕，不仅可促进术后恢复，更满足了患者对美容度的要求[11-12]。本研究结果显示，全腔镜组临床总有效率高于传统组，且术后全腔镜组甲状腺功能检测各项指标恢复情况较传统组更为显著，证实全腔镜甲状腺切除术可促进DTC患者甲状腺功能恢复，疗效显著。

临床实践发现，由于甲状腺缺乏天然的腔隙无法为手术操作提供充足的空间，因此在腔镜甲状腺手术中，建立合理的手术空间是首要问题[13]。本研究所采取的措施包括：首先，选择左右乳晕上缘及右侧乳晕内侧缘作为手术切口，术者站在患者双腿之间，这样可同时满足切除甲状腺及淋巴结，并尽量避免术中手术器械间碰撞的手术目的[14]。其次，在皮下隧道的建立前注入膨胀液，即可有效避免解剖层次选择失误造成手术视野、美观度及预后的影响[15]。

此外，赵群仔等[16]认为在保证肿瘤彻底切除的基础上，确保喉返神经不受损伤、减少术后并发症及甲状旁腺的原位保留是全腔镜治疗DTC的难点。不管是术中还是术后都需要加强喉返神经的保护，这就需要外科医生全面掌握手术部位的解剖关系，手术操作过程动作要轻柔，尤其是在喉返神经危险区(甲状腺背面，自喉返神经与甲状腺下动脉交叉处到环状软骨下缘包括喉返神经入喉的一段)进行操作时更要细致[17]。此外出血位置止血要彻底，首先运用超声刀时要保证超声刀工作组件与喉返神经处于安全距离；其次保证术区解剖部位视野清晰也很重要。

影响全腔镜甲状腺切除术治疗DTC预后复发的独立危险因素的研究，存在多种观点。白金权等[18]认为，DTC患者术后的复发率与性别、年龄、手术方式和淋巴结清扫等因素有直接关系。吴剑[19]研究发现，甲状腺癌患者的身体素质、性别、原病情轻重、年龄、肿瘤扩散转移情况、临床表现特征、手术方式及手术后的效果是造成术后复发的危险因素。本研究结果显示，有淋巴结转移、临床分期Ⅲ～Ⅳ期、术后未进行放化疗、传统开放式甲状腺切除术是DTC患者甲状腺切除术后复发的独立危险因素；与上述文献结果相似。

综上所述，全腔镜甲状腺切除术可促进DTC患者术后甲状腺功能的恢复，疗效显著、安全性高。有淋巴结转移、临床分期Ⅲ～Ⅳ期、术后无放化疗、传统开放式甲状腺切除术是DTC患者术后复发的独立危险因素；临床进行合理干预可减低术后复发率，改善预后。本研究不足之处在于样本量较少，下一步将加大样本量开展深入性研究。