急性脑出血患者发生早期神经功能恶化的相关因素及对预后的影响

彭配珠

急性脑出血指非外伤所致脑实质内急性出血，又称急性出血性脑卒中，是神经内科常见病，数据统计占全部脑卒中的10%～30%，但致残致死率却高于缺血性脑卒中，是导致卒中患者残疾和死亡的主要原因[1]。研究实践发现，急性脑出血早期病程相对凶险，疾病可以快速进展和变化，出现早期神经功能恶化（END），病情极不稳定，会增加患者死亡风险，影响预后及康复[2]。因此，明确导致脑出血患者END的因素，早期识别可能发生END的脑出血高危人群，积极有效预防和处理各种不利因素，维持患者病程早期病情稳定，十分必要，可以为指导临床有效治疗提供有价值的依据。文章现择取笔者所在医院近年收治急性脑出血病例，探究患者END危险因素及预后情况，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2020年1月笔者所在医院收治的87例急性脑出血患者为研究对象。纳入标准：原发性脑出血；疾病诊断符合中华医学会《中国脑出血诊治指南》（2019版）相关标准；成年病例；急性起病，入院非昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）≥9分；急诊入院，发病至入院≤24 h；临床资料齐全。排除标准：脑梗死出血性转化、肿瘤、血管疾病等原因所致继发性脑出血；合并严重内科疾病，一般状况差；入院72 h内接受外科治疗；临床资料不全。本研究获伦理委员会批准。

1.2 方法

全部患者入院后均接受全面检查，确诊后行绝对卧床、脱水降颅压、镇静止痛、控制血压血糖、维持水电解质平衡、营养支持、预防感染等综合治疗。期间，动态监测患者病况变化，并依据患者病程早期有无发生END分为恶化与非恶化两组。患者发病后72 h内任意时间出现下述任一症状即判定为END：（1）意识障碍进行性加重，GCS较入院时降低≥2分；（2）肢体功能进行性下降，美国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS评分）较入院时降低≥4分；（3）颅脑CT提示血肿进行性扩大，或稳定后再发出血；（4）顽固性颅内高压或高血压，药物治疗效果不佳；（5）中枢性高热并发症（体温≥40℃）；（6）死亡。

详细收集患者临床资料进行回顾性分析。（1）基线资料：性别、年龄；（2）既往病史：高血压，糖尿病，冠心病病史；（3）入组时查体与量表评分：收缩压（SBP），舒张压（DBP），GCS评分，NIHSS评分；（4）实验室检查：总胆固醇（TC），甘油三酯（TG），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），空腹血糖（FBG）、纤维蛋白原（FIB）、中性粒细胞（NE）、同型半胱氨酸（Hcy）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）；（5）影像学检查：血肿体积，血肿发生位置，有无破入脑室，有无体积增大；（6）诊治时间：发病至入院时间，发病至确诊时间（CT检查）。

比较观察END与非END患者上述指标差异，对有统计学差异的指标进行Logistic回归分析，明确导致急性脑出血患者END的危险因素。出院后随访6个月，脑卒中改良Rankin评分（mRS）量表评估两组预后，以量表评分≥4分为预后不良。

1.3 统计学处理

以SPSS 21.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以（±s）表示表示，非正态分布中位数和四分位数间距表示，分别采用t检验和U检验；计数资料以率（%）或频数表示，χ2检验或Fisher精确检验，END独立危险因素分析应用多变量Logistic回归模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 END发生的危险因素分析

87例急性脑出血患者中，END患者29例，非END患者58例。END组入院GCS评分低于非END组，NIHSS评分、FBG、NE、Hcy水平均高于非END组，平均血肿体积大于非END组，出血破入脑室与血肿体积增大占比均高于非END组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 END与非END患者临床资料比较

表1（续）

表1（续）

表1（续）

以上述指标为自变量，END为应变量，构建Logistic回归模型进行多变量分析，结果显示入院GCS评分低、FBG高、Hcy高、血肿体积大是急性脑出血患者发生END的独立危险因素，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.2 两组预后情况比较

随访mRS量表评分示，END患者预后不良率高于非END患者，差异有统计学意义，见表3。

表3 两组预后情况比较

3 讨论

END是急性脑出血患者发病早期常见问题，有统计数据显示患者发病6 h～2周内END发生率达20%～45%，是导致急性脑出血患者短期转归不良与死亡的重要原因[3-4]。本次临床研究中，急性脑出血发生END患者预后不良率（27.59%）高于非END患者（10.34%），差异有统计学意义（P＜0.05），与文献[5]报道脑出血END患者不良预后占比（28.5%）研究结论相近，提示急性脑出血早期并发END的患者预后更差。而导致END的病因病机复杂，研究认为是侧支循环不良、颅内压增高、再出血、痫性发作等机制综合作用的结果[6]，明确END危险因素，可以为临床早期识别及有效干预提供重要指导，一直以来是关注和研究的重点。

关于脑出血患者发生END的危险因素，以往临床研究较多，但结论不完全一致。其中，血肿体积大是研究普遍证实的脑出血后发生END及不良预后的危险因素，这在本研究中也得到验证。另外，入院GCS评分是本研究中Logistic回归分析示END独立危险因素之一，与文献[7]报道结论相符。该评分是用于评估患者昏迷程度的指标，指标值低的患者，提示意识状态差，病情危重，很容易进展或出现二次加重，甚至发生脑死亡。对于入院GCS评分低的患者，特别是发病至入院时间较长的患者，应警惕患者发生END。

FBG也是本研究证实的急性脑出血END独立危险因素，有学者比较观察合高血糖与正常血糖的急性脑出血患者，结果显示前者更易发展为END且远期预后差，与本文研究相符[8]。但关于高血糖引起END的原因，目前尚未明确，研究认为可能与高血糖通过多机制损伤脑血管和细胞有关。Hcy是研究证实的脑出血独立危险因素，也是患者发生END的危险因素。临床研究发现，高Hcy会导致血管内皮细胞与平滑肌细胞分泌过量的蛋白酶，降解细胞基底膜成分，从而破坏动脉弹性结构与管壁完整性，从而诱发出血加重或使出血再发，造成END[9]。一项多中心研究证实，高Hcy血症与脑出血END患者密切相关，特别是高Hcy合并高血压，两者协同作用，会进一步加大END发生风险，是独立危险因素，与本研究结论相符[10]。对此，临床治疗急性脑出血患者，建议早期加强GCS评估与血Hcy水平监测，同时积极采取措施快速清除血肿，降低颅内压，有效控制血糖，以降低END风险及发生率[11-12]。

综上，急性脑出血患者发生早期神经功能恶化的危险因素较多，此类患者预后相对要差，应引起临床重视，尽早发现高危人群并予以有效干预，以促进预后改善。