类风湿关节炎活动度与患者心理健康状况、生活质量的关系研究＊

谭源源 蔡建锋 许勇明 陈韧

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、对称性、侵蚀性、全身性自身免疫性疾病，基本病理特征是关节滑膜炎及血管翳形成。掌握RA病情有助于临床医师采取正确有效的治疗手段，目前评估RA患者疾病活动度多采用28个关节疾病活动度评分（DAS28）[1-2]。RA导致患者关节出现畸形、致残率高，严重影响患者心理状况及生活质量[3]。目前对于DAS28、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等疾病活动度指标与心理健康状况、生活质量评分的关系研究报道较少。本研究旨在探讨DAS28、ESR、CRP与SCL-90评分、QOL评分的关系，从而为临床医师更好地掌握患者心理状况、控制好病情提供一定的理论基础，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月-2019年4月在笔者所在医院门诊部及住院治疗的RA患者60例。纳入标准：诊断符合1987年美国风湿病学会（ACR）关于RA的诊断标准[4]；年龄≥18岁。排除标准：晚期重度患者，关节严重畸形、完全丧失关节功能；伴严重关节外表现如高热、间质性肺炎等需要大剂量使用糖皮质激素；合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病；妊娠期和哺乳妇女。其中男14例，女46例，年龄24～65岁，中位年龄43岁，病程2.1～24个月，平均（11.7±4.7）个月；类风湿因子（rheumatoid factor，RF）阳性患者44例（73.3%），RF滴度48～1 017 U/ml，中位滴度228 U/ml；抗环瓜氨酸抗体（anti-cyclic citrullinated protein autoantibodies，抗CCP-Ab）阳性患者38例（63.3%）。60例RA患者根据DAS28进行分组：DAS28＜2.6为缓解期（A组），DAS28 2.6～3.2为轻度活动（B组），DAS28＞3.2且≤5.1为中度活动（C组），DAS28＞5.1为重度活动（D组）。严格执行临床研究规范，患者签订知情同意书并经医院伦理委员会审批执行。各组患者一般临床资料见表1。患者及其家属同意后入组，签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床评价指标 由1名风湿科临床经验丰富的医师按照简化28个关节（双肩2个、双肘关节2个、双腕关节2个、双手掌指关节10个、双手近端指间关节10个、双膝关节2个）记录压痛关节数（tender joint count，TJC28）、疼痛程度、肿胀关节数（swollen joint count，SJC28）及医师对疾病的总体评价。

1.2.2 实验室诊断指标 记录患者临床指标的同时抽取患者肘静脉血，测定ESR、CRP、抗CCP-Ab、RF。ESR采用魏氏物理沉降法，CRP采用散射比浊法。抗CCP-Ab检测采用酶联免疫吸附试验（ELISA），≥50 AU/ml判断为阳性；RF采用速率散射比浊法，≥20 U/ml判断为阳性。

1.2.3 RA关节活动度评价 RA患者疾病活动度的评价判断标准：DAS28积分参照PREVOO的计算方法，由TJC28、SJC28、ESR计算DAS28积分，计算公式：DAS28=0.56×sqrt（TJC28）+0.28×sqrt（SJC28）+0.7×ln（ESR）]×1.08+0.16。

1.2.4 生活质量评价 采用QOL量表进行生活质量评估，主要包括生理功能（穿衣服、梳头、洗脸、倒一杯水、洗澡、弯腰捡东西、起床或躺下）、社会功能（工作或家务或上学、户外活动、使用交通工具、亲友交往、疲劳感、娱乐、社交）、心理功能（抑郁、担心、紧张、焦虑）和健康自我认识（自己健康状况、体力、与家人关系、生活满意度、精力、力不从心感、对未来生活的认识）4个方面25项条目组成，评分采用1～5级评分，各条目的分数表示相应方面的主观满意度，得分越低，满意度越高。

1.2.5 心理健康状况评定 选用症状自评量表SCL-90评分，SCL-90包括9个症状分量表：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性。每个分量表反映患者某方面症状痛苦情况，分为0～4级共5级评分，0=没有，1=很轻，2=中等，3=偏重，4=严重。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件包分析处理数据，计量资料以（±s）或中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，组内两两比较用Bonferroni’s post test检验或Mann-Whitney检验，组间比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，采用Pearson相关分析评价DAS28、ESR和CRP等病情活动度指标与SCL-90、QOL总积分及各分项积分之间的相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同活动度患者一般临床资料比较

C组、D组病程、RF、抗CCP-Ab、TJC28、SJC28、患者总体评分（SCL-90、QOL总积分）、ESR及CRP均高于A组、B组，且D组RF、抗CCP-Ab、患者总体评分、ESR及CRP均高于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05），A组、B组间RF、患者总体评分、ESR、CRP比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 不同活动度患者一般临床资料比较

表1（续）

2.2 不同活动度患者SCL-90评分比较

C组、D组躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、精神病性、阳性项目数及总分均高于A组、B组（P＜0.05），A组、B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；D组人际关系敏感、抑郁、焦虑、精神病性、阳性项目数及总分均高于C组（P＜0.05），见表 2。

表2 不同活动度患者SCL-90评分比较 [分，（±s）]

表2 不同活动度患者SCL-90评分比较 [分，（±s）]

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表2（续）

2.3 不同活动度患者QOL评分比较

C组、D组生理功能、社会功能、心理功能、健康自我认识、总体QOL评分等评分方面均显著高于A组（P＜0.05）；C组、D组生理功能、社会功能、心理功能、健康自我认识等评分方面显著高于B组（P＜0.05），A组、B组间各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同活动度患者QOL评分比较 [分，M（P25，P75）]

2.4 疾病活动度与SCL-90评分、QOL评分的相关性分析

Pearson相关性分析显示，ESR、CRP、DAS28与SCL-90评分中抑郁、焦虑、精神病性、阳性项目数及总分呈正相关（P＜0.05）；ESR、CRP、DAS28与QOL评分中生理功能、心理功能、健康自我认识及总体QOL评分呈显著正相关（P＜0.05），见表 4、表 5。

表4 疾病活动度与心理健康状况评分的相关性分析

表5 疾病活动度与生活质量评分的相关性分析

3 讨论

RA是一种进行性炎性疾病，也是以累及周围关节为主的多系统自身免疫性疾病，持续的关节炎症和关节损伤最终会导致患者关节畸形和生活质量下降[5]。患者如能及时发现并采取积极有效的治疗，能够控制和延缓RA的进展，能有效减少残疾发生[6]。能够准确评估RA活动度对于了解患者当前状态及选择治疗方案，同时评价临床疗效及预测患者转归是必不可少的。目前对于RA病情活动性评价的指标主要依靠临床症状及实验室诊断指标，如TJC28、SJC28、晨僵时间、疼痛评分等等，这些指标往往滞后于病理学改变，而且容易受到患者主观因素的影响[7]。DAS28是综合TJC28、SJC28及ESR 3个指标综合计算得出评分，能够较为准确的客观评价RA活动度。此外，ESR及CRP是RA病情活动的重要参考指标，但是ESR水平也易受贫血、血脂等因素的影响；CRP是一种急性时相反应蛋白，具有激活补体、促进吞噬和免疫调节的作用，对炎症、肿瘤等疾病的诊断有重要价值，其在RA活动期也可明显升高，是反映RA病情活动度的常用指标之一[8]。按照DAS28评分发现，不同活动度患者在病程、RF、抗CCP-Ab、TJC28、SJC28、患者总体评分、ESR及CRP存在显著差异，DAS28评分越高，患者的病情越严重。

有研究表明，存在焦虑或抑郁的RA患者其病情活动度更高[9]。本研究显示DAS28评分在3.2以上者SCL-90评分项中躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、精神病性、阳性项目数及SCL总得分均高于评分在3.2以下者，通过相关性分析显示，ESR、CRP、DAS28与SCL-90评分中抑郁、焦虑、精神病性、阳性项目数及SCL总得分呈正相关，表明RA患者疾病活动度增高则易导致患者出现抑郁、焦虑、精神病性等症状。本研究不仅证实RA患者存在较差的心理健康状况，也证实疾病活动度增加与心理健康状况较差明显相关，其中随着疾病活动度的增加，患者出现抑郁、焦虑、精神病性的可能性增加，而对躯体化、人际关系敏感、敌对、强迫症状、恐怖、偏执等几乎无影响。

RA作为一种严重影响患者身心健康的疾病，已经受到国内外学者的关注[10-11]。RA除导致患者关节疼痛、肿胀及活动障碍以外，还严重影响患者的生理功能、心理功能及日常生活等。国内外有学者报道，与年龄、性别相匹配的一般健康人群相比，RA患者的生活质量明显下降，主要与疾病所导致的疼痛、疲劳及功能障碍有关[12]。本研究显示DAS28评分在3.2以上者生理功能、社会功能、心理功能、健康自我认识、总体QOL评分均高于评分在2.6以下者，表明疾病活动度对患者的生理功能、心理功能、健康自我认识的影响较大。

综上，DAS28在3.2以上患者生活质量、心理健康状态明显下降，通过判定DAS28能够简单判定患者生活质量、心理健康状况，从而有利于临床医师掌握患者病情变化进展。