康复期COVID-19患者出院后出现心包积液1例

杜 清，赵本南，陈 红，侯可可，张 娜，冉启惠

(成都市公共卫生临床医疗中心，四川 成都 610066)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)对健康的长期影响在很大程度上仍不明确。成都市公共卫生临床医疗中心在对康复期COVID-19患者随访复诊时发现一例患者在出院后4个月新出现心包积液，本人无确切临床症状，在出院后6个月行心脏核磁共振(CMR)提示心肌水肿。该病例提示新型冠状病毒感染可能引起长时间的心肌损伤，需引起重视。

1 病例简介

患者，女，29岁，长期在成都居住生活，无高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，与确诊COVID-19的姐夫接触后出现发热，疾控中心检测新冠病毒核酸为阳性，于2020年1月24日收入郫都区人民医院隔离治疗，查胸部CT：左肺下叶结节，左肺部分胸膜牵拉。入院后予干扰素雾化抗病毒等对症治疗，1月28日起未再发热，无咳嗽等呼吸道症状，连续2次(间隔24 h)复查咽拭子新冠病毒核酸为阴性，2月2日复查胸CT对比1月24日旧片无明显变化，于2月4日出院。

出院后继续居家隔离，隔离期间无发热及咳嗽、咳痰呼吸道症状。分别于3月8日(出院后1个月)、4月15日(出院后2个月)至成都市公共卫生临床医疗中心复诊。两次查血常规、C反应蛋白、心肌酶谱、高敏肌钙蛋白T、氨基N端脑钠肽均正常，咽拭子新冠病毒核酸检测均为阴性。(3月9日)胸CT: 左肺下叶背段少量斑点、纤维灶；床旁心脏超声：三尖瓣反流(轻度)。(4月15日)胸CT：左肺下叶背段少量斑点、纤维灶，对比3月9日旧片无明显变化；床旁心脏超声：未见明显异常。6月2日(出院后4个月)再次到我院复诊，查血常规、C反应蛋白、白介素-6、心肌酶谱、高敏肌钙蛋白T、氨基N端脑钠肽均正常；心电图正常；床旁心脏超声：心包少量积液(心尖部液性暗区宽约1.1 cm，房室沟深约0.7 cm)；胸CT：左肺下叶背段少量斑点、纤维灶，心包可疑积液。查自身免疫相关抗体阴性，甲状腺功能正常。详细询问，本人无发热、心悸、胸闷、心累、气紧等不适，日常活动耐量较平时无下降。8月8日(出院后6个月)第四次复诊，复查血常规、心肌酶谱、氨基N端脑钠肽：正常；心电图：正常；心脏彩超：正常。CMR：T2W1显示心肌游离壁广泛高信号影，提示心肌水肿(图1)。

图1 出院后6个月心脏MRI

2 讨论

心包积液病因分感染性和非感染性两种，我国感染性心包积液以结核性最常见，非感染性心包积液多见于肿瘤性、心力衰竭性、自身免疫疾病相关性、甲状腺功能减低性及其他不明原因所致[1]。本病例在发现心包积液时无心悸、气紧等不适症状，氨基N端脑钠肽、甲状腺功能、自身免疫相关抗体无明显异常，心力衰竭性、自身免疫疾病相关性及甲状腺功能减低性心包积液可排除；病例无发热，血常规、C反应蛋白、心肌酶均正常，每次复查胸CT病灶均较前一次无增加，结核或其他病原体感染所致急性心包积液证据不足。另外，肿瘤性心包积液多表现为心包积液迅速增加或病程反复，该病例在出院后6月复诊时心包积液消失，肿瘤性心包积液可能性小。综上，提示该病例出现心包积液及心肌水肿可能与感染新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)有关。

因COVID-19患者可合并心肌损伤，主要表现为超敏肌钙蛋白I水平升高，伴或不伴肌酸激酶和乳酸脱氢酶等心肌损伤标志物升高，部分患者合并心电图及心脏彩超异常[2-4]。INCIARDI R M等[5]报道了一名无基础疾病的COVID-19确诊患者胸部X线正常，以急性心肌心包炎入院；Shi等[6]的研究显示，接近20%(82/416)的COVID-19患者并发心肌损伤。上述研究提示心肌损伤是COVID-19 患者的常见并发症之一。目前较认可的COVID-19 患者合并心肌损伤的机制为[7-8]：(1)SARS-CoV-2通过与 ACE2受体结合直接侵入心肌细胞；(2)COVID-19通过诱发低氧、呼吸衰竭等导致内环境紊乱及毒性代谢产物堆积进而引起心肌损伤；(3)COVID-19通过引起不恰当的免疫-炎症反应而损伤心肌。

夏黎明教授团队[9]对康复期COVID-19进行了CMR检查，结果显示部分患者存在心肌损伤，主要表现为心肌水肿及纤维化，这种改变有可能会引起心脏每搏输出量减少甚至心力衰竭。

综上所述，本病例每次复诊查心肌酶谱、高敏肌钙蛋白均正常，无确切的心脏不适症状，但CMR检查显示心肌游离壁广泛水肿，提示：(1)无症状的康复期COVID-19者仍可出现心肌损伤；(2)靠心肌酶学指标及心脏彩超诊断是否存在心肌损伤存在局限性；(3)感染SARS-CoV-2后可能会对心肌造成长期损伤。COVID-19可能会引起心脏后遗症，远期变化情况尚不得知，建议将CMR检查作为复诊项目，有助于疾病诊断并尽早干预。