一氧化碳中毒迟发性脑病的磁共振表现及脑电图特征：两例报道与文献复习

孙道银 赵静 韩丽 韩桂玲 许亚娟 孙强 蒋雨晨

安徽中医药大学神经病学研究所附属医院特检科 合肥市 230061

一氧化碳中毒常见于冬季不合理取暖，是指碳物质未完全燃烧进入呼吸道而引发的急性中毒事件。轻症患者可出现头晕、头痛、恶心等症状，经过及时治疗可痊愈，严重者可导致死亡。而临床发现有很多中毒较严重的患者经过一段时间（一般在2～60 d之间）治疗，在急性中毒症状消失，接近正常的“假愈期”后会再次出现以痴呆、锥体/锥体外系症状为主要表现的脑功能障碍，被称为一氧化碳中毒迟发性脑病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning, DEACMP）［1-2］，已成为一氧化碳中毒患者残疾、死亡的主要因素［3］，MRI及EEG可为本病提供早期诊断及病情评估的客观依据，促使患者尽早进行规范治疗，评估预后。本文报道2例DEACMP患者的MRI及EEG特点，并通过相关文献回顾，提高人们对本病的认识。

病历资料

病例1 患者，男，76岁。因“一氧化碳中毒后精神行为异常5个月余”入院。患者于2020年1月3日夜间与配偶烧煤取暖约10 h后，被家属发现昏迷，急诊至某三甲医院，诊断为“急性一氧化碳中毒”，其配偶不治离世，患者本人经高压氧等综合治疗1周后，意识逐渐转清，行为意识接近正常，日常生活能够自理。2020年2月3日患者突然出现胡言乱语、不识家人、脾气暴躁、打人毁物且伴大小便失禁。此后间断入院治疗，行为认知障碍无明显改善，2020年7月入我院治疗时依旧生活不能自理，证见：不能行走，轮椅推入，神志欠清，时有胡言乱语，打骂旁人；对时间、地点、人物定向力差，如100-7＝？不能完成。查体：四肢肌力V-，肌张力：双肘关节轻度铅管样增高，双腕关节轻度齿轮样增高。病程中患者饮食较差，有时拒食，睡眠差，大便基本控制，小便尿不湿外接。

辅助检查 2020年1月，颅脑MRI显示：双侧基底节区、侧脑室前脚旁稍长T1、长T2信号；双侧基底节区及侧脑室旁多发腔隙性梗死灶（原始片丢失）。脑电图：全头部θ波增多，为轻度异常脑电图。2020年7月我院复查颅脑MRI显示：双侧基底节区（苍白球）、侧脑室前脚旁长T1、长T2信号；脑轻度萎缩；双侧侧脑室旁及基底节区陈旧性腔隙梗死灶（图1）。脑电图：调节调幅不良，各导联混有较多散在或成串性低-中波幅4～7 Hz θ波，额区多见，为轻度异常脑电图（图2）。

图1 磁共振成像示双侧基底节区（苍白球）、侧脑室前脚旁稍长T2信号（左图，箭头所示），双侧侧脑室旁见对称性云雾状FLAIR稍高信号（右图，箭头所示）

图2 一氧化碳中毒6个月后EEG

病例2 患者，女，66岁，因“一氧化碳中毒后反应迟钝、活动困难5年”入院。患者2015年1月29日使用液化气热水器洗浴时中毒昏迷。经抢救，行为意识恢复如常，生活完全自理。2015年2月中旬开始出现反应迟钝、行走缓慢、大小便不能控制，行为异常。入当地医院，结合其病史，诊断为DEACMP，并及时予以高压氧治疗。5年中患者因精神、行为障碍反复入院巩固治疗，但反应迟钝症状仍逐渐加重。2020年10月首入我院，目前患者不愿言语、行走迟缓、大小便间断不能控制，进食困难有时呛咳，并有双上肢无意识摸索症状。查体：意识模糊，言语不能，查体不合作，双瞳孔等圆，直径3.0 mm，光反应灵敏，右下肢肌力II级，余肢肌力I级，肌张力铅管样增高，腱反射（+），双侧病理征（+）。

辅助检查 2015年1月，颅脑MRI显示：双侧侧脑室旁、胼胝体、放射冠、半卵圆中心及桥脑多发斑片状长T1，长T2异常信号；双侧放射冠及半卵圆中心、右侧桥脑多发微出血灶；脑室系统明显扩大，脑沟裂池增宽（左侧为著）。碳氧血红蛋白（COHb）定量：4.9。2017年8月颅脑MRI显示：双侧侧脑室旁脱髓鞘改变，脑萎缩，考虑为CO中毒后脑改变可能。脑电图：中度异常（未见原始资料）。2019年6月，颅脑MRI显示：双侧侧脑室旁脱髓鞘病变范围较前大致相仿，脑萎缩较前更明显（图3）。2020年10月我院脑电图：全头部4～6 Hz θ波及2～3 Hz δ波增多，左侧额、中央、颞区成串尖化的δ波同步出现，为中度异常脑电图（图4）。

图3 磁共振成像示双侧侧脑室扩大，脑沟裂增宽，双侧侧脑室旁见稍长T1信号，考虑脱髓鞘改变（左图，箭头所示），FLAIR：双侧侧脑室旁、放射冠见斑片状高信号（右图，箭头所示）

图4 一氧化碳中毒5年后EEG

诊治经过及疗效 根据两例患者的病史、体征、MRI及EEG表现，诊断为DEACMP明确，病程中均及时予以高压氧、改善循环、营养脑细胞、抗感染等对症治疗。但均疗效不佳，两例存在的痴呆、违拗等精神症状及锥体系、锥体外系的神经系统症状与体征均未见明显好转，并容易出现各个系统的感染，生活质量低下。2021年1月回访：病例1目前能短时间缓慢行走，反应迟钝，不愿言语，对答时常不切题，生活不能自理；病例2目前长期卧床，不识亲属，大小便不能控制，长期流食。

讨 论

一氧化碳中毒，多是群体性的，症状无特异性，最显著的症状是头痛和意识改变，范围从嗜睡到昏迷。如未及时发现，可导致死亡或遗留严重的神经系统后遗症［4-5］。大约10%～30%的患者在急性CO中毒后发展为DEACMP。 目前尚无特异性治疗方法，绝大多数患者预后不良［6］。

一氧化碳是一种无色、无味、无刺激性气体，当其经呼吸道进入人体后对血红蛋白具有极强的亲和力，是氧结合力的200倍，结合生成COHb，从而减少Hb载氧能力和氧气的释放能力，导致组织缺氧［7］。暴露于CO浓度低至10 ppm的水平可检测到的COHb水平约为2%［8］。 世界卫生组织建议，在较长的时间内高于6 ppm的浓度即具有毒性。吸烟者的COHb≥10%，非吸烟者的COHb水平≥2%，可能会产生躯体症状［9］。

DEACMP的病理病机尚不明确，既往研究有以下几种学说：1. 脑组织缺氧学说 在CO介导的脑组织缺氧的基础上，氧的自由基和膜过氧化引起的继发性脑组织损伤所致，而不是由直接的缺氧引起的损伤所致［10］；大脑缺氧会导致氧化应激，细胞坏死，细胞凋亡和持续的炎症反应；许多病理学和神经影像学研究表明，脑组织缺血缺氧、脑水肿及神经细胞变性坏死，双侧脑白质，对称性、广泛性的脱髓鞘，神经元坏死和凋亡是与DEACMP相关的主要病理变化。2. 微血栓学说 急性一氧化碳中毒致血管内皮损伤，内皮粗糙致血小板聚集形成微小血栓，微小血栓堵塞局部小血管造成局部缺血、缺氧。3. 细胞毒性损害学说 COHb与细胞色素、肌红蛋白、过氧化氢酶、过氧化物酶结合，引起脱髓鞘改变，神经细胞继发损害，脑细胞继发部分死亡，脑病理改变常发生于白质、苍白球或基底节部位。神经系统代谢异常机制、神经递质异常机制、免疫损伤机制的综合作用也参与其中［11-13］。从CO吸入到中毒数年，复杂机制引起的病理变化会在大脑中逐渐发展。因此，MRI从影像学结构上，EEG从大脑功能上对评估DEACMP都具有积极的影响。

MRI对一氧化碳中毒造成的脑损害具有较高的敏感性，既往许多研究发现，常规MRI即可记录灰质结构（例如苍白球）和脑白质的各个区域的影像学改变。白质区域的改变在MRI成像中更常被发现，并且比灰质对慢性症状的影响更大［14］。MRI成像特点总结如下：1. 皮质病变型 大脑皮层局部或广泛性受累；2. 白质病变型 多为侧脑室旁，半卵圆中心区域；3. 神经核团型 多位于苍白球受累，且多为对称性；4. 混合型 大部分患者多为神经核团与脑白质受累或脑皮层病变型同时出现。其中苍白球对称性卵圆形长T1、长T2信号是其最主要的特征性表现，同时皮层下白质呈对称弥漫、云雾状长T1、长T2信号，与一般的脱髓鞘病变相比，侧脑室周围、半卵圆中心白质在MRI上也存在明显的异常信号。T2能够十分灵敏地发现病灶，FLAIR序列均为显著高信号［15-20］。本文中的两例病例，在FLAIR 序列中均出现双侧侧脑室旁对称性高信号；病例1在T2序列中，苍白球、侧脑室前脚见长T2信号；病例2除侧脑室旁、放射冠、半卵圆中心FLAIR序列见斑片状高信号外，脑萎缩非常明显，左侧明显，且随着病程进展，萎缩程度逐渐加重，损伤部位以脑白质为主，分布区域及特点与既往文献报道的特点相符，而且我们发现这两例患者病程中MRI复查，病灶均未有明显缩小或改善，说明一氧化碳中毒带来的大脑损伤多为不可逆的，基底节区损害合并脑白质损害者多病情严重，预后不良。

EEG是源于脑内各种神经细胞的生物电活动，它反映中枢神经系统的功能，对广泛的大脑皮层及皮层下损害特别敏感，且这种变化是可逆的，可随病情变化而发生变化。因为DEACMP主要损害广泛大脑皮层及皮层下，故EEC检查是最敏感的检测手段之一，它能客观地反应急性CO中毒期、假愈期、DEACMP期的脑功能损害状况及程度，从而对患者的病情做出客观评价。脑电异常的程度与患者脑损害及病情的严重程度成正比，即病情越重，EEG异常程度越高，病情好转，EEG改善或恢复。既往文献报道：DEACMP初期，EEG多表现为弥漫性δ波，间有数量不等的θ波；少数以弥漫性θ波为主，ɑ波基本消失，EEG多数在半年至1年内恢复至正常范围，偶见癫痫样放电或间断节律性δ活动。但患者临床智能水平的恢复一般晚于EEG的恢复，或遗留持续的神经后遗症。慢波可以是单一节律或波形不规则的多形性慢波，也可以是复合性慢波，有时可夹杂数量不等的棘波或尖波，对外界刺激没有反应。这种背景特征提示有弥漫性脑损伤，常累及皮质及皮质下白质。DEACMP患者的EEG与未发生DEACMP的中毒者相比，脑电图中度异常率、重度异常率均更高，且β波、α波所占比例均更低，θ波、δ波所占比例均明显更高［21-23］。本文中病例1中毒5个月后于我院脑电检查显示调节调幅不良，且各导较多低-中波幅4～7 Hzθ波，额区多见。参照刘晓燕《临床脑电图学》标准，判定为轻度异常脑电图。病例2中毒5年后于我院行脑电检查显示全头部θ波、δ波增多，且左侧额、中央、颞区成串尖化的δ波同步出现，判定为中度异常脑电图。两例患者的脑电均表现为不同程度的慢波增多，均于额区多见，这与额叶的解剖结构及生理功能有关，既解释了临床症状，如认知受损、精神障碍等症状的原因，也与其影像学病损相一致，客观评估其预后。经随访，病例1患者目前生活基本自理，而病例2患者长期卧床、亲疏不辨，生活质量低下。

综上所述，DEACMP 为急性一氧化碳中毒的严重并发症，患者多表现为多系统损害，且病程长，预后差，给家庭和社会带来巨大负担，目前仍无有效的治疗方法，因此早期发现、早期诊断至关重要。MRI和EEG检查可从不同方面灵敏地反映不同病程的大脑情况，提供了一氧化碳中毒后脑损伤的临床病理信息。对于急性一氧化碳中毒后EEG表现为中、重度异常者，应警惕DEACMP的发生。这两种无创性检查可有效评估迟发性脑病，从而提高患者的生活质量，减轻社会和家庭的经济负担。