A型肉毒毒素治疗偏侧面肌痉挛患者的疗效及瞬目反射的变化

傅敏 陈名峰

福建省立医院南院内科 福州市 350001

偏侧面肌痉挛（hemifacial spasm, HFS）属于周围神经病，主要表现为面神经所支配的肌肉阵发性、不自主、无痛性抽动［1-3］。痉挛症状发生时，持续时间有时为数秒，有时可持续数分钟，病情进展缓慢，一般不会自行好转［4］。相关研究显示，90%左右患者初始发病位置为眼周，初期表现为眉毛异常抬高，眼睑闭合受限，病情持续进展会影响生活质量［5］。HFS的治疗方法有中医中药、针灸、射频、理疗等，但效果均不佳。A型肉毒毒素简称BTX-A，属于肉毒毒素之一，通过抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起肌肉的松弛性麻痹，1985年Elston首先应用肉毒毒素注射治疗偏侧面肌痉挛，此后肉毒毒素A以其效力强、疗效确切、毒副作用小、操作简便等特点成为治疗此类疾病的第一线治疗药物，经常被应用于面肌痉挛治疗［6-7］。本文探讨A型肉毒毒素治疗面肌痉挛患者的疗效及神经功能情况。

资料与方法

一、一般资料

本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者或家属签署知情同意书。选取2018年2月至2020年1月就诊于福建省立医院南院的23例偏侧面肌痉挛患者，其中男7例，女16例，年龄27～75岁，病程3～26年。所有患者均表现为一侧面肌阵发性、快速不规律的抽动，精神紧张、疲劳和自动运动时加重，睡眠时消失，没有疼痛感，HFS的诊断依赖于特征性的临床表现和辅助检查，或监测到异常肌反应典型异常波时，即可诊断HFS［8］。患者既往接受过药物、理疗、针灸等方法，但疗效不佳。继发性面肌痉挛者、对A型肉毒毒素过敏者不在本研究内。

二、治疗方法

选用注射用A型肉毒毒素，规格为100 U/支，存储器皿为医用冰箱，温度设置为0～8℃。药物配制：在低温环境中根据病情决定毒素剂量，使用0.9%氯化钠稀释毒素，浓度要求为25 U/mL。注射前临时配制，配制后立即使用。注射位点选择：通过触诊了解肌肉紧张度和厚度，结合痉挛症状确定注射点位。眼轮匝肌选取眼睑内外各1/3处，睑缘与注射点间距2～3 mm，外眦1 cm位置，定位颞侧眼轮匝肌，进行皮下注射给药，每个位点用药2.0～2.5 U；降眉间肌用药时，单侧选取1点，每个位点剂量为2.0～2.5 U；颧大肌用药时，单侧可选1点或2点用药，每个位点剂量2 U；笑肌用药时，单侧1点用药，每点剂量2 U；口轮匝肌用药时，单侧可选1～4位点，单位点2 U用药；降口角肌用药时，单侧单点，2 U剂量；提上唇肌用药时，单侧单点，剂量2 U；多处痉挛时，另附加颈阔肌、鼻肌和前额肌等作为用药位点。药效观察：毒素注射后，监测30 min，观察是否出现不良反应。无显著不良反应，可离开医院。痉挛症状未全部消除者，间隔1周后二次用药，结合受累肌肉选择用药部位和控制剂量。

三、观察指标

根据Cohen分级标准，评价患者治疗前后面肌痉挛程度的变化，0级为未见痉挛症状；Ⅰ级为受到外部刺激时，具有面肌轻度颤动表现，或见瞬目增多；Ⅱ级为无功能障碍，面肌与眼睑可见自发性轻微颤动；Ⅲ级为功能轻度受限，可见明显痉挛症状；Ⅳ级为重度功能异常，合并重症痉挛。

疗效评价标准：痉挛消失，症状分级改善为0级为痊愈；痉挛轻度残留，症状改善为Ⅰ～Ⅱ级为有效；痉挛症状无改善，分级无变化为无效。随访3个月，统计复发率。

瞬目反射：治疗前、治疗3周分别使用德国Zimmer电刺激治疗仪Galva检测仪检测。刺激脉冲宽度参数为0.2 ms，扫描时间参数100 ms，滤波参数为 20～3000 Hz，灵敏度为 200 μV/Div。在患侧眶上神经、鼻孔上方区域选取刺激后抽动最强点进行表面电极刺激，3次刺激后记录R1、R2、R2'阶段平均值。观察瞬目反射波幅变化。

四、统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计量资料采用（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数（%）表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、治疗结果

经过治疗，痊愈患者15例（65.2%），痉挛轻度残留8例（34.8%），其中一次治疗21例，重复治疗2例。2例患者用药后流涎，3例患者用药后口角下垂，症状短暂且轻微，两周内均自然消失。随访3个月，复发患者2例，复发率为8.7%。

二、治疗后面肌痉挛程度比较

治疗前，无0～Ⅰ级病例，Ⅲ级病例占比最高（52.2%，12/23例），治疗后，无Ⅲ级、Ⅳ级病例，0级病例占比最高（65.2%，15/23例），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 面肌痉挛患者治疗前后面肌痉挛程度比较［例(%)］

三、面肌痉挛患者治疗前后瞬目反射波幅比较

治疗前后，患侧R1、R2、R2'波幅较健侧波幅明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗后与治疗前比较，患侧R1、R2、R2'波幅明显降低（P＜0.05），见表2。

表2 面肌痉挛患者治疗前后患侧瞬目反射波幅比较（mV,）

表2 面肌痉挛患者治疗前后患侧瞬目反射波幅比较（mV,）

注：与健侧比较，aP＜0.05；与治疗前患侧比较，bP＜0.05

时间 例数 侧别 R1 R2 R2'治疗前 23 健侧 97.47±17.29 185.15±18.81 137.18±16.41 23 患侧 190.49±17.26a 307.16±18.32a 308.47±15.26a治疗后 23 健侧 97.49±16.31 185.13±19.76 137.20±17.37 23 患侧 125.78±21.35ab 159.75±23.26ab 205.10±24.96ab

讨 论

HFS致病机制复杂，在临床研究中，多认为血管压迫是诱发面肌痉挛的主要原因［9］。2014年的面肌痉挛诊疗中国专家共识中介绍HFS的治疗主要包括药物、肉毒素注射以及微血管减压术。本研究BTX-A治疗后，所有患者面肌痉挛均缓解，其中65.2%的患者经过治疗痉挛症状消除，其他患者痉挛显著缓解，症状减轻。经过BTX-A治疗，无Ⅲ级、Ⅳ级患者。瞬目反射波幅显示，患侧各阶段波幅变化显著，健侧差异无统计学意义。肉毒毒素可抑制突触前膜部位释放乙酰胆碱，对神经肌肉相关的终板电位产生阻滞作用，兴奋肌纤维量减少，影响面神经周围支兴奋性。本研究部分患者没有痊愈的主要原因可能为剂量因素，因部分患者为年轻患者，为降低用药后眼睑下垂风险，故而肉毒毒素使用剂量减少，可能影响治疗效果。在未来研究中，应对降低肉毒毒素毒副作用风险进行深入研究。此外，该病症较易复发，有文献显示治疗后6个月复发率为25%左右，本文随访3个月，复发率为8.7%，可能与随访时间短有关。

相关研究显示，原发性面肌痉挛患者患侧R2波幅显著增大［10］，此种表现可能提示运动神经元兴奋性提升［11］。通过成对电刺激观察瞬目反射情况，可见脑干中间神经元强烈兴奋，瞬目反射反应加速恢复，兴奋性恢复曲线可见左移表现［12］。另有研究提出，BTX-A可阻断钙离子内流，促进肌纤维松弛［13］，从而达到治疗面肌痉挛的目的。BTX-A缓解痉挛症状的途径是作用于脑干，抑制该处运动神经元，使其兴奋性减弱，以此达到治疗目的。本研究观察治疗前后健侧和患侧R2'波幅差异，可见健侧波幅无显著变化，提示健侧脑干未发生功能异常。

健侧与患侧R2'回路交际部位为脑干中间神经元，该处出现功能异常，可能是因为BTX-A导致面神经颅外部位纤维数量缩减，脑干接收的神经核纤维减少，抑制神经元兴奋性。本研究治疗后患侧R2波幅降低，健侧面神经R2波幅与患侧面神经具有不同走形，因此可确定BTX-A对周围神经的影响不会导致中央神经元功能受损。综合数据分析，可知BTX-A抑制运动神经元兴奋，并对同侧脑干部位中间神经元产生抑制影响，减弱其兴奋性。

综上所述，使用BTX-A治疗单侧面肌痉挛具有可行性，疗效较好，对脑干与周围神经存在可逆性影响，但未见长期面部不良症状，BTX-A药效减退后，相应功能恢复良好。