感觉神经动作电位联合体感诱发电位在评估腰骶神经损伤中的价值

马彩虹 黄霄云 马海云 田得召

1西宁市第一人民医院电生理科 青海省 810000

2上海复旦大学附属华山医院手外科肌电图室 上海市 200040

近年来腰椎间盘突出发病率逐年增长，目前已经成为临床常见的疾病。研究表明腰椎间盘突出发病率高达2%～3%，同时至少95%的腰椎间盘突出发生于 L4～5和 L5～S1［1］。腰椎间盘突出神经根压迫位置可发生在背根神经节前或节后，受累神经根支配的肌肉会出现无力和神经支配区感觉异常［2］，临床对于不同定位治疗方案也有所区别［3］。神经电生理检查对于腰椎间盘突出症的诊断具有实用价值，可以在影像学证据的基础上进一步证实神经根损害的存在［4］。有研究表明感觉神经动作电位（sensory nerve action potential, SNAP）和体感诱发电位（somatosensory evoked potentials SEP）可以准确区分神经节前和节后损伤［5］，区别在于根神经节属于低级感觉神经元，在神经节近端的损害属于节前损伤，也就是椎管内损伤，在神经节远端的损伤属于节后损伤，也就是周围神经损伤。如节前损伤，神经电生理中SNAP正常，如节后损伤，相应皮节的SNAP可出现速度减慢，波幅衰减的情况。目前SNAP已广泛应用于臂丛神经损伤的定位诊断中，但对于腰骶神经定位研究甚少。本研究拟通过SNAP联合SEP检查，为腰部神经损伤定位，为临床提供诊疗的客观依据。

资料与方法

一、一般资料

选择2019年1月至2020年6月就诊于西宁市第一人民医院经磁共振确诊为腰椎间盘突出患者60例，均为单侧发病，其中左侧28例，右侧32例，均有发射性神经根痛及受累神经根支配的肌肉无力和/或神经支配区感觉异常，病程＞1个月，其中男36例，女24例，年龄（53.6±2.5）岁。排除标准：PCI术后、心脏起搏器安置术后；既往糖尿病、周围神经病、酗酒等导致周围神经病者；近两个月进行营养神经药物治疗者；不能配合检查的患者。本研究通过西宁市第一人民医院伦理委员会批准［伦理审批号NO.YXLL（2018004）］，所有入组患者均自愿加入并签署知情同意书。

二、方法

对符合标准的入组患者，分别进行腓浅神经及胫神经SNAP及SEP检查。检测设备选用丹麦生产的Keypoint-4型肌电图仪，在正式检查前，对其进行校准，保证结果的可靠性及准确性。受试者仰卧位，尽量保持身体放松，具体检测方法及正常值参照汤晓芙《临床肌电图学》［6］中的方法进行，检测室温在27～30℃，皮肤温度在32℃以上，记录峰值波幅、传导速度、出波异常率。该研究入组所有患者的SNAP 与SEP检查均交由同1名神经电生理医师完成，以减少结果偏差。

腓浅神经SNAP检查方法：记录电极在外踝背侧，位于外踝和足背正中连线中点向上1 cm处，参考电极位于记录电极远端2～3 cm处，刺激电极在小腿前外侧，记录电极近端10 cm处。胫神经SNAP检查方法：记录电极位于内踝下，即胫神经运动检查刺激点，参考电极近端2～3 cm处，刺激电极在足心内侧，第1、2趾间隙距离记录电极14 cm处。

SEP检查采用直流方波脉冲电流刺激，时程为0.2 ms，刺激强度为3倍感觉阈，皮肤阻抗＜5 kΩ，分析时间100 ms，刺激频率1.5 Hz，所叠加的次数为100次以上，刺激点采用美国脊髓损伤学会确定的皮肤关键感觉点，分别刺激足背第3跖趾关节处腓浅神经，足跟外侧处胫神经，记录电极置于Cz点，参考电极置于Fz点。至少重复检测2轮。观察皮层电位（P40）潜伏期。

三、统计学处理

应用统计软件SPSS 22.0进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料采用例数（%）表示，比较采用卡方检验（Pearson 卡方或连续校正卡方）或Fisher 精确概率法检验。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

一、SNAP检查

60例患者中，腓浅神经SNAP异常6例，异常率10.0%，患侧波幅（5.36±3.46）μV，健侧波幅（8.59±2.85）μV，差异具有统计学意义（P＜0.05）；患 侧 传 导 速 度（43.50±5.38）m/s， 健 侧（51.20±6.12）m/s，差异具有统计学意义（P＜0.05）。胫神经SNAP异常4例，异常率6.7%，患侧波幅（5.76±2.87）μV，健侧波幅（7.62±3.26）μV，差异无统计学意义（P＞0.05），患侧传导速度（49.70±5.49）m/s， 健 侧（53.60±5.62）m/s，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、图1。

二、SEP检查

患侧腓浅神经P40潜伏期异常32例，异常率53.3%，患侧胫神经P40潜伏期异常29例，异常率48.3%，患侧与健侧比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1、图1。

表1 腓浅神经、胫神经SNAP及SEP检查结果

图1 患者，54岁，影像学诊断为L4～5、L5～S1椎间盘突出，a为患侧腓浅神经SNAP，b为患侧胫神经SNAP，c为患侧腓浅神经SEP，d为患侧胫神经SEP

讨 论

SNAP波幅是有髓感觉神经轴突的动作电位总和，可以提示背根神经节远端周围神经有髓感觉纤维的功能，可在神经主干进行电刺激，对应支配的皮肤感觉进行记录，是神经电生理检查中常用可靠的检查项目，在周围神经病、神经根病中有重要的定位诊断价值［7］。SEP是常见的感觉诱发电位之一，当感觉传导途径上任何一点受刺激时，在中枢神经系统引导出的电位，它在一定程度上反映了特异性躯体感觉传入通路，其适应证包括周围神经病变、脊髓病变（如脊髓空洞症、脊髓肿瘤、脊髓外伤等）、脑缺血、脑肿瘤、多发性硬化、遗传性共济失调等［8］。SNAP联合SEP检测可确定感觉神经纤维受损部位，从功能上明确神经根节前还是节后损害。

按照神经根皮节支配区，L5神经根主要支配小腿外侧及足背，可通过检测腓浅神经来反应L5神经根功能；S1神经根支配小腿后侧及外踝下，可通过检测胫神经来反应S1神经根功能［9-11］。国内有研究表明仅做单皮节SEP时，阳性率为38.5%和38.1%［12-13］，因为单神经根受压时，受累神经根的反应常被未受压神经根的正常反应掩盖，故阳性率低。而同时做L5和S1皮节SEP时，可很好地弥补单做胫神经SEP的不足，有文献报道SEP诊断腰椎间盘突出症阳性率为90%和93%［14-15］。本研究结果显示，60例腰椎间盘突出症患者中，腓浅神经SNAP异常6例，异常率10.0%，波幅（5.36±3.46）μV，传导速度（43.50±5.38）m/s，提示6例患者L5神经根属于节后损伤；胫神经SNAP异常4例，异常率6.7%，波幅（5.76±2.87）μV，传导速度（49.70±5.49）m/s，提示4例患者S1神经根属于节后损伤；腓浅神经SEP异常32例，提示32例患者L5神经根属于节前损伤，胫神经SEP异常29例，提示29例患者S1神经根属于节前损伤。本组患者中胫神经SNAP异常率与健侧比较差异没有统计学意义（P＞0.05），可能与病例数较少，节前损害病例比例高，或L5神经根节较S1神经根节更易损害有关［16］。

通常腰椎间盘突出易造成椎管内的压迫，不会对背根神经节造成损害，不会引起SNAP异常，但是极外侧型腰椎间盘突出症的患者突出的髓核位于椎间孔外部，其在人群中的发生率约为1.0%～11.7%，此类患者极易累及背根神经节导致相应皮节支配区SNAP异常［17］，其对来源于腰椎间盘的机械性和化学性刺激极敏感使症状更为剧烈［18］。SNAP检查可帮助判断背根神经节是否受损，SEP检查可发现背根神经节近端感觉传导通路是否异常。神经电生理可反映神经病理状态，客观地反映神经根的受损程度［19］。

综上所述，SNAP联合SEP可准确将腰骶神经损害定位在节前或节后，为临床制定个性化治疗方案提供依据。