ICU护士对急性呼吸窘迫综合征机械通气肺保护通气策略的认知现状

高磊青，郑微艳，陆晔峰，吴申慧

上海交通大学医学院附属仁济医院，上海200127

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是一种急性、弥漫性的肺损伤，为常见的呼吸危重症之一。重症监护病房（intensive care unit，ICU）的ARDS病人的病死率为40%～50%[1-3]，机械通气是救治ARDS病人的关键医疗措施。多项临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）发现，常规通气策略会导致ARDS病人正常通气肺组织过度牵张，从而增加呼吸机相关肺损伤的发生风险[4-6]。小潮气量（4～8 mL/kg）、相对高的呼气末正压通气(positive end expiratory pressure，PEEP)且控制平台压＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的肺保护通气策略[7]能显著降低ARDS病人气压伤发生率和ICU病死率。欧美发达国家配备较多的呼吸治疗师负责机械通气、肺康复等呼吸治疗工作，而国内呼吸机治疗师尚未普及。北京朝阳医院李洁等[8]调查显示，在北京46所医院72个ICU中，只有7个ICU配备呼吸治疗师且呼吸治疗师人数仅为18人。由于缺乏专业培训的呼吸治疗师，ARDS机械通气病人呼吸机参数的选择和调节主要由医生负责，但是ARDS机械通气病人呼吸功能临床观察和肺保护通气策略的落实主要依靠ICU护士。护士观察的准确性、及时性对病人安全有重要作用。认知和依从性是标准落实的重要影响因素[9-14]，针对影响因素制定相应的干预策略能有效提高依从性，促进病人康复。目前，国内外尚未查询到有关ICU护士对ARDS肺保护通气策略认知及依从性的研究报道。本研究旨在了解ICU护士对ARDS机械通气肺保护通气策略的认知现状，分析其影响因素，为进一步研究提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采取分层抽样法选取上海市10家三级综合性医院的302名ICU护士为研究对象。纳入标准：①同意参加研究；②工作年限≥1年的注册护士；③具有有创呼吸机使用经验。排除标准：①进修护士；②心脏监护室护士；③儿科监护室护士；④因病假、事假或外出进修、学习无法参与调查者。

1.2 研究设计 采用描述性研究设计中的调查研究方法。根据2011年欧洲重症医学学会提出的柏林定义，ARDS诊断标准为：急性发病病人，氧合指数（动脉血 氧 分 压/吸 氧 浓 度）＜300 m m Hg（1 m m Hg=0.133 kPa）且呼吸机应用PEEP≥5 cmH2O，胸部X线显示双肺斑片影，病人无充血性心力衰竭表现[2]。

1.3 研究工具 本研究采用自设问卷进行调查。问卷分为3个部分。第1部分：一般资料，包括性别、年龄、文化程度、职称、职务、所在ICU的类型、护龄、ICU实际工作时间。第2部分：ICU护士对ARDS机械通气肺保护通气策略的认知自测问卷（自测题），共10题，每题按照对知识的掌握程度赋值1～10分，分数越高代表自我评定掌握程度越好，总分100分。问卷内部一致性系数为0.972。第3部分：ICU护士对ARDS机械通气肺保护通气策略的认知测试问卷（客观题），共10题，每题答对得1分，答错扣1分，答“不知道”计0分，总分10分。问卷内部一致性系数为0.856 。

1.4 资料收集方法 问卷由课题组成员发放，向调查对象讲解调查目的、意义、要求、问卷的填写方法、资料的保密性等。问卷发放采用当场发放，答完当场回收的方式，问卷填写完毕后由研究者及一名具备资深研究经验的副主任护师对问卷填写内容进行审核，对于有异议的内容当场和被调查对象进行反复确认，以确保问卷调查的质量。所有问卷均为匿名、独立填写，填完后即可收回。本次调查共发放问卷302份，回收有效问卷302份，有效回收率为100%。

1.5 统计学方法采用SPSS 16.0 统计软件进行分析，数据以均数、标准差、频数表示，进行t检验、χ2检验。

2 结果

2.1 ICU护士一般资料302人中，男28人，女274人；文化程度：专科127人，本科172人，硕士3人；职称：护士127人，护师141人，主管护师32人，副主任护师2人；职务：无246人，临床带教13人，护理小组长31人，护士长12人；ICU类型：综合ICU 241人，专科ICU 61人；年龄（29.8 ±6.0 ）岁，护龄中位数4（2，9）年，ICU实际工作时间69.5 （34.0 ，92.0 ）个月。

2.2 ICU护士对ARDS机械通气肺保护通气策略的认知情况 自测题总分为（57.50 ±22.50 ）分，7个题目的平均得分低于6分；客观题得分-1.50 （-4.20 ，-0.60 ）分，只有3道题均分为正分，其余均为负分，详见表1。

表1 ICU护士对ARDS机械通气肺保护通气策略的认知情况 单位：分

2.3 不同特征ICU护士自测题和客观题得分比较 （见表2）

表2 不同类别护士自测题、客观题得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 ICU护士对ARDS机械通气肺保护通气策略的认知自测情况 本研究结果显示，ICU护士对ARDS机械通气肺保护通气策略的认知自测总分为（57.50 ±22.50）分，其中7个项目的平均得分低于6分，3个项目达到6分及以上，只有1个项目达到7分，说明ICU护士对ARDS机械通气肺保护通气策略的认知情况一般，有较大提升空间。具体来看，达到6分的是“ARDS的诊断依据”和“ARDS机械通气肺保护通气策略吸痰要求”，达到7分的是“ARDS的定义”，说明ICU护士对于ARDS的基本定义及诊断的认知自测情况优于诸如“肺保护通气策略潮气量设定”等较为专业的知识的认知自测情况。提示医院管理者应重视ICU护士群体综合素质的培养和提升，因为该群体的认知水平直接影响ICU病人的护理质量，并最终影响病人的预后。结果显示：不同性别、ICU类型护士自测题得分比较差异无统计学意义，不同学历、职称及职务ICU护士自测题得分比较差异有统计学意义。性别因素在认知自测得分方面比较虽然差异无统计学意义，但是男性得分高于女性得分，可能和男性的自信总体水平高于女性有关，与冯建英等[15]的研究结果一致。职称、职务呈现了级别越高得分也越高的趋势，这可能和级别相对较高的人群对于自己知识掌握程度自信度较高有关。学历因素虽在认知方面差异有统计学意义，却未呈现出学历越高得分越高的趋势。经过文献查阅，未发现国内有文献报道护士对ARDS机械通气肺保护通气策略认知的影响因素调查。笔者认为，将来的研究应扩大调查面及内容，进一步挖掘可能的影响因素，为下一步开展干预研究奠定基础。

3.2 ICU护士对ARDS机械通气肺保护通气策略客观题认知测试情况 本研究结果显示：ICU护士对ARDS机械通气肺保护通气策略的客观题实际认知测试情况得分为-1.50 （-4.20 ，-0.60 ）分，只有3道题中位得分为正分，内容分别为“有关ARDS机械通气肺保护通气策略模式选择”“有关ARDS机械通气肺保护通气策略潮气量设定”和“ARDS机械通气肺保护通气策略气道平台压控制”，显示出了答对者居多的趋势，其余均为负分。本次调查的认知自测与认知客观测试题内容一一对应，故能较为准确地反映出ICU护士对肺保护通气策略认知的真实情况。认知测试部分的“ARDS机械通气肺保护通气策略模式选择”“ARDS机械通气肺保护通气策略潮气量设定标准”“ARDS机械通气肺保护通气策略气道平台压控制要求”3题得分情况较好，而此3项在认知自测部分得分均低于6分；另外，自测题部分得分较高的“ARDS的定义”“ARDS的诊断依据”及“ARDS机械通气肺保护通气策略吸痰要求”在客观题认知测试中得分均为负分。说明ICU护士对肺保护通气策略的自我认知和实际认知间存在较大差异，护士自认为掌握较好的ARDS定义等实际认知情况并不乐观。反之，护士较不自信的专业知识方面反而实际得分较高，对于此种现象，将来的研究可以开展质性访谈等，深入挖掘原因。结果显示：不同性别、学历、职称、职务ICU护士实际认知测试得分比较差异无统计学意义，不同ICU类型护士实际认知测试得分比较差异有统计学意义，综合ICU护士得分优于专科ICU，这可能于综合ICU重症护理相关培训较多、内容较为丰富有关，专科ICU的知识体系相对更加专业化，管理者在强调专业知识培训的同时可能忽略了机械通气等重症技术知识的培训。有研究指出：强化培训可显著提升低年资护士机械通气护理技能[17]。故建议进行ARDS机械通气肺保护通气策略相关知识和技能的培训以提升ICU护士整体知识水平。

4 小结

本研究对上海市10家三级综合性医院的ICU护士对ARDS机械通气肺保护通气策略的认知情况进行了调查，发现该群体的认知较差，且自我认知与实际认知情况存在较大出入。提示在目前呼吸治疗师紧缺，ARDS机械通气病人的呼吸功能临床观察和肺保护通气策略措施落实主要依靠ICU护士的情况下，应重视对该群体的针对性培训，提高ICU护士对ARDS机械通气肺保护通气策略的认知程度，为降低ARDS病人病死率提供帮助。