MRI在成人无骨折脱位型颈脊髓损伤中的应用价值

段涛，丁长青，潘荣雷，谢波，孙迎迎

1.江苏省丰县人民医院骨科，江苏丰县 221700；2.江苏省丰县人民医院影像科，江苏丰县 221700

无骨折脱位型颈脊髓损伤（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，Csciwora），系脊柱外伤后具有典型临床症状，但在X线和（或）CT上未见骨折、脱位或失稳征象，即无影像学异常的脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormality，sciwora）[1-2]，也称无外伤相关影像学改变的脊髓损伤（spinal cord injury without radiologic evidence of trauma，Sciworet）或无骨损伤的脊髓损伤（spinal cord injury without bone injury，Sciwobi）[3]。磁共振成像（MRI）是检测软组织及脊髓损伤最敏感的方法[4]。随着MRI设备的日益普及，Csciwora报道也越来越多。成人Csciwora的发病特点、机制及预后等与患儿有较大差异[2-3]，该研究通过回顾性分析2014年1月—2019年8月该院收治的60例成人Csciwora患者的临床及影像学资料，旨在探讨成人无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床特征及MRI早期诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例成人Csciwora患者中，男51例，女9例；年龄37～85岁，平均（63.42±4.07）岁；51例为农民。纳入标准：年龄≥18岁；有明确的颈椎创伤史，伤前可有一定的颈椎病症状、但无明显脊髓功能障碍的临床表现，伤后即出现典型的颈髓及颈神经受损临床表现，颈椎X线和（或）CT检查无阳性损伤证据；MRI存在颈髓肿胀、水肿或挫伤等急性损伤征象。排除标准：年龄＜18岁；合并颅脑损伤；颅颈交界区畸形、颈椎Klippel-Feil综合征等先天发育异常；颈椎手术史；颈椎脱髓鞘病变；颈椎肿瘤、结核及感染性疾病；受伤前有颈脊髓损伤的临床表现；有MRI检查禁忌或图像质量达不到诊断要求者；有神经精神疾病等不能有效配合者；患者及其家属拒绝公开相关资料者。60例患者中以≤55岁为青壮年组，＞为55岁中老年组。青壮年组14例患者中男11例，女3例，平均年龄（51.67±3.82）岁。中老年组46例患者中男40例，女6例，平均年龄（70.36±2.19）岁。两组在年龄方面差异有统计学意义（t=19.247,P＜0.001），两组性别比较差异无统计学意义(χ2=0.117，P=0.732)，具有可比性。该研究获得院医学伦理学委员会审查许可并获得患者本人的知情同意。

1.2 方法

使用飞利浦Achieva 1.5T MRI设备，头颈一体相控阵线圈，以矢状位T1WI、T2WI及脂肪抑制序列（STIR）检查为主。主要参数：T1WI（TR/TE:400/8），T2WI（TR/TE:3 000/120），STIR（2 000/100）；扫描野18 cm×18 cm～22 cm×22 cm，层厚/层间距3.0 mm/0.3 mm。

患者入院后给予颈托固定、糖皮质激素给药、预防低血压、电生理监测等，手术减压2例，余暂行保守治疗。

1.3 观察指标及评价标准

由2位高年资的诊断医师对颈椎MRI图像进行分析，重点观察颈髓有无肿胀、异常信号位置、范围及形态信号特点，椎管狭窄程度及原因，并对青壮年组、中老年组在致伤原因及MRI矢状位T2WI序列显示的椎管狭窄程度方面进行统计学比较。

患者运动及感觉功能采用美国脊髓损伤学会（America spinal injuryassociation,ASIA）脊髓损伤标准评分来评定[5]，对入院后及出院前患者的ASIA进行统计学比较。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学特征

所有患者均于外伤后出现颈髓损伤的临床表征，X线及CT无骨折及脱位、CT未见明确颈髓髓内异常密度灶，MRI T2WI及脂肪抑制序列图像可见颈段脊髓肿胀、呈高信号的水肿或混杂信号的挫伤，见图1。

图1 女性，46岁，Csciwora患者。MRI矢状位T2WI（a）及STIR序列（b），示C3-4椎间节段呈高信号的挫伤（斜箭头），伴相应节段椎间盘膨出及突出、黄韧带及后纵韧带肥厚所致的椎管狭窄Figure 1 A 46-year-old female，Csciwora patient.MRIsagittal T2WI(a)and STIR sequence(b),showing a high signal contusion(oblique arrow)in the C3-4 intervertebral segment,with bulging and protrusion of the corresponding segment of the intervertebral disc,and hypertrophy of the ligamentum flavum and posterior longitudinal ligament spinal stenosis

颈髓损伤病灶主要累及椎间层面或以椎间层面为中心上下延伸，好发部位以C3~C4椎间隙多见，部分病例连续累及2个及以上节段，两组在损伤中心部位的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者损伤部位比较[n(%)]Table 1 Comparison of injury sites between the two groups patients[n(%)]

2.2 致伤原因

两组致伤在致伤原因差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者致伤原因比较[n(%)]Table 2 Comparison of causes of injury between the two groups patients[n(%)]

2.3 椎管狭窄

两组病例均伴不同程度的颈椎骨质增生、椎间盘突出、黄韧带或后纵韧带肥厚等所致颈段椎管狭窄症、多以Csciwora处为著，两组矢状位椎管最狭窄处的狭窄程度方面MRI测量结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者矢状位椎管最狭窄处狭窄程度比较[（±s），mm]Table 3 Comparison of the stenosis degree of the most stenosis of the sagittal spinal canal between the two groups patients[（±s），mm]

表3 两组患者矢状位椎管最狭窄处狭窄程度比较[（±s），mm]Table 3 Comparison of the stenosis degree of the most stenosis of the sagittal spinal canal between the two groups patients[（±s），mm]

组别MRI测量青壮年组(n=14)中老年组(n=46)t值P值7.32±1.69 5.92±1.53 2.926 0.005

2.4 并发症

在并发症发生率上，中老年组高于青壮年组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications in the two groups patients[n(%)]

2.5 治疗前后脊髓感觉及运动功能ASIA评分

出院前患者ASIA脊髓损伤水平评分较入院时均有改善，治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表5。

表5 患者治疗前后ASIA评分比较[（±s），分]Table 5 Comparison of ASIA scores before and after treatment[（±s），points]

表5 患者治疗前后ASIA评分比较[（±s），分]Table 5 Comparison of ASIA scores before and after treatment[（±s），points]

检测时间感觉功能评分 运动功能评分入院时（n=60）出院前（n=60）t值P值105.07±6.91 112.63±4.72 6.998＜0.001 57.08±3.41 64.35±5.33 8.900＜0.001

3 讨论

Csciwora用于描述X线和（或）CT上无骨折及脱位的颈髓损伤，颈髓横断伤、电击伤、分娩并发症、颅颈先天性畸形未涵盖在其中[1]。Csciwora最初用于描述儿童无放射学影像异常颈髓损伤，尽管儿童该症的发生率较低，但因多见于交通事故及跌落伤，及与成人的机械及生理差异，损伤更易发生于颅颈交界处至C3水平，所造成的后果更严重且病死率较高[5-6]。Csciwora在成人更多见于社会经济背景较低的男性患者，以交通伤最为常见[7]。该组男比女为5.7:1，略高于刘倩等[8]的报道。可能与该组以农村患者居多，经济条件稍差、平时不注重体检等有关。Csciwora致伤原因可为高能量的交通事故及高空坠落伤、低能量的跌倒伤等创伤，青壮年常以高能量损伤多见，中老年则以低能量损伤为主，伴椎管狭窄的Csciwora中老年患者尤以低能量损伤多见，该组结果与文献报道相近[8-9]。该研究中Csciwora累及的中心层面主要为C3~C4节段（青壮年组和中老年组分别为42.9%、37.0%），之后依次为C4~C5、C5~C6及C6~C7节段，与刘倩等[8]报道的青壮年组和中老年组最常累及C5节段（分别为33.9%和38.9%）、其次为C4节段（29.0%和30.6%）结果相近但位置略高；也与夏绍祥等[9]报道的46.2%发生在C4~C5、25.6%发生在C5~C6相近。颈椎以C4、C5为中心活动频率最高、幅度最大，极易发生退变，致椎管储备空间减小，创伤时颈椎被动过度伸屈运动，力线自头端沿脊髓向下传导，在最狭窄节段产生牵张力与剪切力达到最大，且最窄节段上方脊髓组织受力远大于其下方，终致最窄节段及其上方节段损伤的发生率较高[8-9]。研究表明[10]，创伤所致的头尾侧脊髓运动增加与退行性颈脊髓病的临床损害有关。该组C3~C4节段发生率最高，可能也与该组病例中该节段狭窄程度较重有关[青壮年组最窄处平均为（7.32±1.69）mm，而中老年组平均为（5.92±1.53）mm]。该组最狭窄处较夏绍等[9]祥报道的最窄组为（5.58±1.46）mm相近。

过度屈曲、过度伸展、纵向牵引及脊髓缺血可能为Csciwora发生的机制[1]。创伤后继发性损伤始于损伤部位并迅速扩展，中央灰质微血管系统破裂，最初导致损伤中心的局灶性出血，随后是出血扩大、水肿形成和脊髓肿胀[11]。最终形成MRI常见的脊髓异常信号表现：脊髓肿胀、脊髓水肿、脊髓挫伤[12]。在颈脊髓损伤的急性期，MRI矢状位T2WI可见脊髓信号增高。有学者将T2WI信号分为3级：0级，信号无异常；1级，轻度高信号；2级，明亮高信号[13]。MRI可较准确测量颈髓损伤水肿长度、矢状位及轴位损伤比，并可测算其体积，从而量化颈髓损伤[14]。该该组颈脊髓损伤多位于狭窄程度最为严重的椎间隙或以椎间层面为中心上下延伸，这种特点可与颈脊髓髓脱、髓鞘相鉴别。

确定脊髓损伤后的神经损伤水平（neurological level of injury，NLI）至关重要。一组研究结果显示，脊髓水肿的上下界、病变中心及脊髓出血的上下界与NLI呈正相关，其中以出血上下边界的MRI位置与NLI相关性最强，而颈髓水肿下界与NLI之间的相关性较弱。该研究提示在神经系统检查不可用或不可靠的情况下，MRI损伤水平有可能作为NLI的替代物[15]。武军等[16]的研究表明，MRI的弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）诊断Csciwora的准确率显著高于常规MRI的常规序列。一组应用MRI、DTI参数与ASIA评分评价预后的相关性研究，结果发现，高位颈髓（C1~C2）各向异性（fractional anisotropy，FA）与损伤严重程度及长期随访有显著相关性，这种相关性在胸部脊髓损伤患者中没有发现。因此，FA可作为颈髓损伤患者神经损伤的影像学生物标志物，并可用于监测颈髓损伤患者的康复情况[17]。一项对19例急性外伤性颈脊髓损伤患者于3周内行6次MRI扫描的研究，结果显示，脊髓损伤后48 h，脊髓水肿长度增加，损伤后3周逐渐减少，严重者均可见脊髓血肿。该研究[18]提示脊髓损伤的临床表现与MRI表现不符时，应考虑MRI检查时间的影响。MRI还能提供颈髓损伤后伴发的颈椎病等退变的评价[19]。

Csciwora在手术减压时间、糖皮质激素应用等方面的尚存在争议[20]。刘新阁等[21]的研究表明，脊髓损伤MRI类型、异常信号长度、ASIA分级、椎管狭窄程度、伤后8 h内是否使用糖皮质激素治疗、受伤至手术时间与脊髓神经功能恢复相关。脊髓损伤是一种可伴电解质紊乱、压力性损伤、呼吸及泌尿等系统并发症的严重致残性损伤。该组病例中，中老年组并发症高于青壮年组（71.7%vs 14.3%），该组中老年组并发症明显高于刘倩等[8]报道的10%，这可能与该研究中中老年组存在较为明显的椎管狭窄矢状位[老年组vs中年组：（5.92±1.5)mm vs(37.32±1.69）mm]及伴发的基础疾病较多等有关。尽管如此，经积极治疗后，出院时患者ASIA感觉功能评分（112.63±4.72)分vs(105.07±6.91）分及运动功能评分（64.35±5.33)分vs(57.08±3.41）分较入院时均有改善。

该研究不足之处为病例收集有限，且未将颈脊髓损伤后截瘫患者纳入，多数病例未行MRI、DTI检查，因患者经济条件及个人意愿，手术减压患者较少，致研究不够全面。该研究结果具有一定的局限性，有待多中心、不同级别研究单位进行更大样本量、更深入全面的研究，以期获得更具普遍价值和意义的结论。

综上所述，Csciwora结合病史、临床及MRI检查，对该病有一定的诊断价值。