低剂量依托咪酯辅助右美托咪定和瑞芬太尼在电子支气管镜检查中的临床应用价值

李露君 刘洪珍 李世杰 张瑜 赖晓红 章绵华 高润兴 谭燕

电子支气管镜是检查和诊疗呼吸系统疾病的一种重要侵入性操作,常常引起患者躁动、呛咳,增加了心血管不良事件的发生,以及操作的难度。麻醉提供的舒适医疗是顺利开展支气管镜诊疗的关键。既往有学者研究报道,镇静镇痛或全身麻醉用于电子支气管镜诊疗,均较单纯利多卡因表麻效果良好,更有利于电子支气管镜诊疗的开展［1,2］。但全身麻醉所用的丙泊酚或者依托咪酯联合阿片类药物,容易发生呼吸抑制［3］。而镇静常用的咪达唑仑或者右美托咪定,由于电子支气管镜带来的不适感强烈,患者往往会术中知晓,继而恐惧、躁动等。临床中能达到让患者处于深度镇静,并且无明显躁动反应的右美托咪定负荷用量,需达到2 μg/kg,但停药后可出现长时间处于嗜睡状态、低氧血症及低血压［4］。因此,本研究综合镇静镇痛药物和全麻药物的优缺点,探讨在右美托咪定联合瑞芬太尼的基础上,复合低剂量依托咪酯,观察其麻醉效果及不良反应,以得出最佳用药方案,指导临床工作。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经医学伦理委员会批准,选取本院2020 年1 月～2020 年12 月收治的72 例拟行电子支气管镜检查患者为研究对象,入组患者均为美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级,年龄18～75 岁,无药物过敏史,体质量指数(BMI)≤30 kg/m2。排除标准［5］：①严重心律失常和心肺功能不全；②慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作期和支气管哮喘；③具有精神疾病,需要长期服用精神类药品者；④不配合检查或交流障碍者。将患者随机分为观察A 组、观察B 组、对照组,每组24 例。观察A 组男16 例,女8 例,年龄22～73 岁,平均年龄(58.50±12.74)岁,ASA 分级Ⅰ级8 例,Ⅱ级14 例,Ⅲ级2 例,BMI 为22.3～27.5 kg/m2,平均BMI 为(25.13±1.39)kg/m2；观察B 组男10 例,女14 例,年龄28～75 岁,平均年龄(56.96±11.62)岁,ASA 分级Ⅰ级11 例,Ⅱ级12 例,Ⅲ级1 例,BMI 为21.7～28.4 kg/m2,平均BMI 为(25.35±1.80)kg/m2；对照组男13 例,女11 例,年龄21～67 岁,平均年龄(51.08±13.03)岁,ASA 分级Ⅰ级15 例,Ⅱ级9 例,Ⅲ级0 例,BMI 为21.5～27.4 kg/m2,平均BMI 为(24.97±1.57)kg/m2。三组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 ①所有患者术前禁食禁饮8～12 h。入室后连接心电监护,监测MAP、HR、RR、SpO2。双侧鼻腔及口咽喷洒2%利多卡因5～10 ml。持续鼻导管吸氧5 L/min。②准备物品及药品：麻醉机、除颤仪、阿托品、麻黄碱、肾上腺素、甲泼尼龙、乌拉地尔、艾司洛尔等。③麻醉方法：三组均术前按照0.6 μg/kg 右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090248,规格：2 ml∶200 μg)负荷量静脉泵注10 min,随后将右美托咪定的泵注速度调整为0.5 μg/(kg·h)维持,三组均在入镜前5 min,靶控输注(TCI)0.02‰瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197,规格：1 mg),效应室浓度设置为3～4 ng/ml。入镜前1 min 观察A 组静脉推注依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20020511,规格：10 ml∶20 mg)0.05 mg/kg,观察B 组静脉推注依托咪酯0.1 mg/kg,对照组给予等容量生理盐水。入镜到达会厌部及气管隆突时,各喷洒2%利多卡因5 ml。④所有镜检均由同一个医生操作。术中若出现呼吸暂停,唤醒患者自主呼吸,若SpO2≤90%,调整氧流量至8 L/min,若SpO2持续下降,暂停操作,麻醉机辅助呼吸,待SpO2上升至98%再继续镜检；若发生MAP 超过基础值30%,则静脉注射乌拉地尔10 mg；若发生MAP 低于基础值30%,则静脉注射麻黄碱6 mg；若发生心动过缓(HR＜50 次/min),则静脉注射阿托品0.5 mg；若发生心动过速(HR＞120 次/min),则静脉注射艾司洛尔20 mg；若发生严重心律失常,停止操作并对症处理。

1.3观察指标 记录比较三组患者T0、T1、T2、T3、T4、T5时的MAP、HR、RR、SpO2水平、OAA/S 评分、不良反应发生情况［呼吸暂停、低氧血症(SpO2≤80%)、高血压、心动过速］以及术后30 min 的记忆情况。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组患者在不同时间点MAP、HR、RR 及SpO2水平比较 与T0相比,观察A 组和观察B 组患者在T1、T2、T3、T4、T5的MAP 均有明显降低,而对照组在T2和T3均明显升高,且对照组在T1、T2、T3时的MAP 均高于观察A 组和观察B 组；三组患者的HR 均在T2和T3明显升高,且对照组升幅最大；观察A 组和对照组在T1、T2、T4、T5的RR 水平均低于T0,观察B 组T1、T2、T3、T4、T5的RR 水平均低于T0；三组患者在T2、T3、T4时的SpO2水平均低于本组T0时,且观察B 组降幅最大,观察B 组在T2、T3、T4时的SpO2均低于对照组,观察A 组T4时的SpO2低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 三组患者在不同时间点MAP、HR、RR 及SpO2 水平比较()

表1 三组患者在不同时间点MAP、HR、RR 及SpO2 水平比较()

注：与T0 比较,aP＜0.05；与对照组比较,bP＜0.05

2.2三组患者不同时间OAA/S 评分比较 观察A 组T0、T1、T2、T3、T4、T5时的OAA/S 评分分别为(5.0±0.0)、(2.1±0.4)、(2.5±0.5)、(2.5±0.5)、(2.0±0.4)、(4.0±0.2)分；观察B 组T0、T1、T2、T3、T4、T5时的OAA/S评分分别为(5.0±0.0)、(1.2±0.4)、(1.7±0.6)、(1.6±0.6)、(1.8±0.4)、(3.8±0.4)分；对照组T0、T1、T2、T3、T4、T5时的OAA/S 评分分别为(5.0±0.0)、(3.1±0.6)、(3.6±0.5)、(3.5±0.5)、(2.9±0.4)、(4.2±0.4) 分。观 察A 组和观察B 组在T1、T2、T3、T4、T5时的OAA/S 评分均低于对照组,观察B 组的OAA/S 评分均低于观察A 组,且三组T1、T2、T3、T4、T5时的OAA/S 评分均低于T0,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 三组患者不同时间OAA/s 评分比较(,分)

表2 三组患者不同时间OAA/s 评分比较(,分)

注：与T0 比较,aP＜0.05；与对照组比较,bP＜0.05；与观察B 组比较,cP＜0.05

2.3三组不良反应发生情况比较 观察A 组和观察B 组的高血压发生率分别为4.2%、0,均低于对照组的25.0%；心动过速发生率分别为4.2%、0,均低于对照组的29.2%；观察B 组的呼吸暂停发生率25.0%高于观察A 组的4.2%和对照组的4.2%；观察A 组低氧血症发生率0 低于观察B 组的16.7%,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 三组不良反应发生情况比较［n(%)］

2.4三组患者术后30 min 的记忆情况比较 观察A 组和观察B 组对术中记忆较清晰的占比均为0,而对照组对术中记忆较清晰的占比为62.5%。观察A 组和观察B 组患者术后30 min 的记忆情况优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 三组患者术后30 min 的记忆情况比较［n(%)］

3 讨论

电子支气管镜在临床工作中占据重要位置,为呼吸系统疾病的诊疗提供了更多的可能性。近年常用的麻醉方案,均有其局限性。右美托咪定是α2受体激动剂,作用于中枢神经系统及脊髓后角突触前膜和中间神经元突触后膜α2受体,产生镇静和镇痛作用［6,7］。且右美托咪定具有心肌保护作用,对于老年患者及并存心脏疾患的患者更有利［8］。依托咪酯是静脉全麻药,跟丙泊酚对比,其最大的优势是对血流动力学的影响非常小［9-11］。本研究在以往的镇静镇痛用药基础上,复合低剂量依托咪酯,观察其临床麻醉效果。研究显示,观察A 组和观察B 组的血流动力学都比对照组稳定,镇静深度也较对照组深,但观察其不良反应发现,观察B 组的呼吸抑制率最高,而对照组的高血压及心动过速发生率最高。

综上所述,0.05 mg/kg 依托咪酯用于辅助右美托咪定和瑞芬太尼在电子支气管镜检查,安全且临床效果较好,医患满意度高,值得临床推广。