髌上入路髓内钉治疗胫骨多段骨折

钟海波，郭 祥，刘亦恒

胫骨干骨折多为车祸等巨大暴力直接冲击所致，常出现多段骨折，若治疗不当可发生感染、骨折不愈合等严重并发症，目前临床上主要采用髓内固定系统[1-2]治疗,可选择髌下和髌上两种入路方式[3]。2015年3月～2018年3月，我科采用髌上入路髓内钉治疗25例胫骨多段骨折患者，临床疗效较好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组25例，男18例，女7例，年龄21～61(38.51±3.28)岁。左侧15例，右侧10例。19例为闭合骨折，6例为GustiloⅠ型开放骨折。伤后至手术时间3～7 d。

1.2 术前准备开放骨折患者给予清创缝合，并给予抗生素预防感染。骨折移位较大者需配合骨牵引行复位固定或者高分子材料外固定。闭合骨折患者给予软组织损伤情况的检查。摄双侧全长DR片，明确骨折是否累及关节，明确骨折类型。待患肢水肿消退后行骨折内固定术。

1.3 手术方法全身麻醉联合股神经阻滞麻醉。患者平卧位，患膝处于15°～30°的半伸直位。C臂机透视下确认骨折端复位满意后，在髌骨上极大腿中线上做长约3 cm的纵行切口，将股四头肌腱锐性分离至髌上囊，将保护套和导向针从切口经髌骨后方置入至胫骨近端，透视下确定进针点后扩髓，置入合适髓内钉(避免暴力击打，必要时可运用阻挡钉技术辅助复位)，确认髓内钉位置满意后进行远端及近端锁定，拧入锁帽。彻底冲洗膝关节腔，逐层缝合切口。

1.4 术后处理预防性给予抗感染3 d,抗深静脉血栓4周,抗骨质疏松3个月。术后第1天患者在床上行股四头肌锻炼，7 d后患肢不负重行走，3周后患肢部分负重行走，3个月后患肢逐渐完全负重行走。

1.5 观察指标与疗效评价记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、并发症情况。末次随访时采用Johner-Wruhs评分标准评价临床疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间9～18(16.23±1.05)个月。手术时间40～130(60.21±8.45)min，术中出血量60～230(80.32±10.15) ml。术后2周切口均正常愈合。未发生神经、血管损伤等并发症。骨折愈合时间3～9(4.40±1.44)个月。末次随访时采用Johner-Wruhs评分标准评价临床疗效：优20例，良4例，可1例，优良率为24/25。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1髓外和髓内固定系统治疗胫骨骨折的比较① 髓外固定系统治疗胫骨骨折具有切口长、显露范围大、暴露时间久、骨折端血运易受到破坏等缺点，易导致出血量增多、皮肤坏死、感染率及骨不愈合率升高等问题。② 髓内固定系统采用闭合及微创技术，切口小、手术时间短、感染率低，并且保留了骨膜血运、成骨作用的生长因子，可产生自体植骨效应，更利于骨折愈合。另外，髓内固定系统的中心固定、弹性固定可分散应力，降低断钉风险，使固定更牢固，利于患者早期功能锻炼及负重[4]。因此，髓内固定是治疗胫骨多段骨折的常用方法。但软组织情况改善前选择髓内固定易发生感染，甚至转变为骨髓炎。所以，术前应对开放伤口、软组织损伤等情况进行全面检查，避免手术指针选择不当。

图1 患者，男，37岁，闭合左胫骨多段骨折，采用髌上入路髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左胫骨多段骨折；B.术中透视，显示进针点位置满意;C.术后X线片，显示骨折复位满意;D.术后4个月X线片，显示骨折线模糊，骨折临床愈合 图2 患者，男，48岁，闭合右胫骨多段骨折，采用髌上入路髓内钉治疗 A.术前X线片，显示右胫骨多段骨折；B.术后X线片，显示骨折复位满意；C.术后2个月X线片，显示骨折线模糊；D.术后3个月X线片，显示骨折线模糊,骨折临床愈合

图3 患者，男，55岁，开放右胫骨多段骨折，Gustilo分型Ⅰ型，采用髌上入路髓内钉治疗 A.术前X线片，显示右胫骨多段骨折；B.术中大体外观，显示软组织损伤及手术切口情况；C.术后X线片，显示骨折复位满意;D.术后5个月X线片，显示骨折线模糊，骨折临床愈合

3.2髌下和髌上入路的优、缺点比较① 髌下入路：可直视下确定胫骨髓内钉进钉点，操作简便，关节内结构损伤概率小，关节内感染风险小，骨折愈合后可通过原切口取出髓内钉，是目前常用的手术入路方式。但也存在不足：需在悬空或斜面上复位骨折端并维持，手术难度较大。术中需切开并向两侧牵拉髌韧带，会造成髌腱的直接损伤，而且手术过程中膝关节均处于极度屈曲位，使髌韧带持续高张力，这些均会导致患者术后髌前疼痛[5]。另外，对于本身屈膝困难者、骨折线过于靠近端者、多节段骨折者，采用髌下入路手术方式更容易出现骨块移位，复位与髓腔内置钉难度明显增加，反复多次操作更会加重创伤[6-7]。② 髌上入路：无需切开及牵拉髌韧带，髌韧带处于松弛环境中，术后发生膝前疼痛概率较小。术者在平面上即可完成骨折端的复位和维持，无需担心重力因素影响，从而减少了手术时间和术中出血量，更适用于不稳定骨折者、胫骨多段骨折者。但也存在不足：有发生髌骨和股骨滑车软骨的医源性损伤、其他关节内结构的医源性损伤、关节感染和关节内骨屑等并发症的可能。Sanders et al[8]研究显示，56例胫骨骨折患者采用经髌上入路髓内钉治疗均未出现膝前疼痛，结合MRI与关节镜检查也未发现髌股关节面软骨损伤，说明髌上入路产生的并发症尚不确切，还需继续随访研究。本研究中，患者骨折复位及固定均满意，骨折均正常愈合,未发生髌前疼痛等并发症，末次随访时采用Johner-Wruhs评分标准评价临床疗效：优20例，良4例，可1例，优良率为24/25。

综上所述，髌上入路髓内钉是治疗胫骨多段骨折的一种有效方法，但需术前全面检查，把握好手术指针。