对侧症状性腰椎间盘突出症经皮脊柱内镜手术治疗临床报道及文献分析

王文岳，张振南，于 潼，卫成军，李玉彬

（中国中医科学院广安门医院骨科，北京 100053）

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病之一，多见为髓核组织突出压迫神经根导致患者同侧下肢出现症状和体征[1-2]，但有极少数（1.6%）腰椎间盘突出症患者突出侧没有症状而只出现对侧下肢放射痛等症状[3]。由于病例少见，从1978年到2020年，国外13篇文献共报告38 例病例[4]，呈现并分析了腰椎间盘突出对侧症状出现可能的机制及处理策略。国内共4 篇文献报道了微创手术治疗的策略[5-6]。我们在2018～2020年共收治3例对侧症状性腰椎间盘突出症，经脊柱内镜微创手术后效果良好，现对其所导致的机制以及脊柱内镜手术治疗选择作一探讨，并作文献分析。

1 资料与方法

1.1 病例1

患者田某某，男，55 岁，诉“左下肢疼痛2 年，加重3月”，症状：左下肢放射痛，时有小腿后侧及足底部麻木，右侧腰痛，间歇性跛行，行走距离＜500 m，疼痛影响睡眠。查体：L5、S1棘突右旁压痛（+），叩击痛（+）；左侧直腿抬高试验（+）；左侧足底皮肤浅感觉减退，左侧跟腱反射消失。CT 及MRI：L5/S1 椎间盘右后突出，硬膜囊及右侧神经根受压，左侧无明显突出及侧隐窝狭窄（见图1 A-D）。

图1 L5/S1椎间盘右侧突出

局麻下行右侧椎间孔入路L5/S1 间隙脊柱内镜下髓核摘除、椎间孔成形，取出髓核组织约3.5 mL。

2.2 病例2

胡某某，男，55 岁，2019 年6 月因腰痛伴左下肢放射痛麻木入北京某医院，MRI示左侧椎间盘突出，行椎间孔镜下左侧椎间盘摘除术，术后疼痛缓解，术后2 月因提重物后出现腰部疼痛伴左下肢疼痛、麻木症状，右侧臀部针刺样麻痛，坐起困难，无法站立行走，行走困难。MRI、CT 示：L4/5 右侧椎间盘脱出，左侧侧隐窝狭窄（见图2A-D）。

图2 L4/5椎间盘右侧脱出，左侧椎间孔狭窄

建议患者行开放手术内固定，患者拒绝。于2019年9月在局麻下先行右侧椎间孔入路脊柱内镜下椎间盘摘除，取出髓核组织3.5 mL，骨质2cc（图2E），然后经左侧椎间孔入路脊柱内镜下行左侧上关节突切除、椎间孔扩大术。

3.3 病例3

李某，男，27岁，诉“腰痛伴双下肢疼痛间断反复发作7 年，加重半年”。症状：腰部疼痛，放射至臀部及双下肢，右下肢为重，久坐久站后症状加重，平卧休息可缓解。CT及MR：L5/S1椎间盘左后突、并硬突形成，右侧椎间盘无明显突出（见图3A-B）。

图3 L5/S1椎间盘左后突出、钙化

全麻下行左侧L5/S1 椎板间入路脊柱内镜下切除L5 下椎板和S1 上椎板部分骨质、部分关节突，摘除突出髓核组织2 mL，磨除钙化组织；并向中央椎管方向部分切除椎板及黄韧带，扩大中央椎管。

2 结果

病例1 术后左侧下肢麻木及放射痛消失，右侧腰痛缓解。病例2术后左下肢疼痛缓解，右下肢出现疼痛、麻木，后经脱水、抗炎、镇痛等对症治疗后逐渐缓解，3月后能逐渐恢复正常行走及日常活动，随访1 年患者诉腰部乏力、时有疼痛。病例3 术后腰痛消失，右下肢放射痛麻木消失。3例术中均显示并减压神经根，无神经损伤及硬膜囊撕裂，术后无感染，伤口均愈合。

3 讨论

腰椎间盘突出症导致对侧下肢症状的原因主要有以下7 种[7]：①牵拉和摩擦机制：多由于突出的对侧神经根管狭窄，反复牵拉摩擦导致神经根炎症[8]；②间接压迫机制：一侧的椎间盘突出会推挤硬膜囊向对侧移位，将对侧神经根侧向“楔入”其侧隐窝或被压在椎弓根处或者将对侧神经根压迫于关节突关节[9-10]；③硬膜外脂质增多与韧带肥厚机制：硬膜外脂质受到挤压，代偿性地向另一侧移位，对另一侧神经根产生间接压迫[11]；④椎间盘突出物游离与尖端偏移机制：突出的椎间盘尖端向突出侧偏移或游离于椎管内，就会将对侧神经根牵拉更大距离[4]；⑤静脉曲张机制：一侧椎间盘突出导致对侧椎内前静脉丛曲张瘀血是导致对侧疼痛的重要原因[12]；⑥化学因子刺激机制：局部炎症反应扩散至对侧神经根而非机械压迫是主要机制；⑦感觉传导束变异机制：因上行传导束的生理变异而表现为疼痛出现在椎间盘突出的对侧下肢。

针对对侧症状性腰椎间盘突出症的手术治疗，选择传统的开放式手术，还是选择微创经皮脊柱内镜技术治疗一直是一种困扰。传统开放手术入路方式包括3种[13-17]：①突出侧入路；②症状侧入路；③双侧入路。手术方式包括开窗、半椎板切除减压或全椎板切除减压并内固定术等；Akdeniz[18]报道5 例经突出侧单侧入路半椎板减压、髓核摘除取得良好效果；但更多的临床报道采用双侧入路全椎板切除、关节突切除、髓核摘除并探查症状侧神经根[19-20]，这种手术方式对病变解除彻底，但手术创伤大，破坏临近的骨性和韧带结构，术后可能遗留腰椎不稳，可能需要同时行内固定术[21]。Koh[13]提出采用椎间孔阻滞的方法确定对侧神经痛产生的原因及手术入路侧别，可能具有一定的临床意义。

相对开放手术，经皮脊柱内镜技术具有创伤小、出血少以及术后恢复快、感染率低、疗效与开放手术相当等优点，为微创脊柱外科技术和传统手术之间架起了一座桥梁[2，8，22]。目前脊柱内镜手术入路的选择主要包括：①突出侧单侧入路：该入路适用于一侧突出而不伴有对侧显著骨性结构异常。Sucu 等[10]学者报道的5例仅行突出侧椎间盘切除术的病例症状明显缓解；张艳玲等[23]通过脊柱内镜从症状侧减压突出侧可明显缩小而且术后神经根性疼痛立即消失，为一种有效的手术方式；②一侧入路进行双侧探查：采用单侧入路双侧减压技术，但学习曲线较长，手术难度较大。孟强等[6]对侧症状性腰椎间盘突出的患者运用内镜下椎板间入路腰椎髓核切除术治疗，术后疼痛改善明显，且双侧减压较突出侧的单侧减压，减压更充分，术后疗效更佳；③症状侧单侧入路：从症状侧通道进入，探查神经根并松解、处理可能的静脉曲张，并切除可能切除的椎间盘组织，达到缩小突出的椎间盘组织容积，从而缓解症状[11]；④双侧入路：即病变椎间隙双侧均建立工作通道，突出侧予以椎间盘摘除，再做对侧神经根探查和减压。王秋安等[24]采取经皮脊柱内镜治疗对侧症状性腰椎间盘突出症认为双侧入路减压较突出侧的单侧减压更充分，术后恢复效果更佳；胡旭民等[5]采用PELD联合TESSYS侧隐窝减压治疗对侧症状腰椎间盘突出症效果满意，安全有效，且术中2或3次减压即可。

本研究采用经皮脊柱内镜治疗对侧症状性腰椎间盘突出症，选择从突出侧椎间孔入路进入，常规扩大椎间孔，切除突出的椎间盘，松解神经根（病例1）；如果伴有对侧侧隐窝狭窄，先行突出侧椎间盘摘除，再行症状侧镜下椎间孔扩大成形、神经根松解（病例2）。对髂嵴较高椎间孔入路有难度的L5/S1 节段，采用突出侧椎板间入路椎板及关节突部分切除、并完整切除突出的椎间盘，并向中央椎管方向部分切除椎板及黄韧带，扩大中央椎管（病例3）。当然，对于一侧椎间盘突出较大、对侧侧隐窝狭窄并伴有腰椎不稳者、或伴有较严重椎管狭窄症状的患者，建议优选开放手术椎管减压并内固定，病例2 拒绝开放手术内固定，术后遗留腰椎不稳、腰痛乏力。

从国内外的文献分析看开放手术和微创内镜手术均可采取并有效，但近几年的文献看脊柱内镜手术已成为优选；对手术入路还没有统一的标准，可以双侧入路，也可以单侧入路，总的看来需要行突出髓核的切除或减容，伴有症状侧侧隐窝或神经管狭窄的需要处理扩大，才能取得较好的临床效果。术前应仔细阅片，包括CT、MRI及X片，并详细查体，必要时行椎间孔封闭确定责任节段及责任侧别，有针对性选取不同的手术入路，可以做到减压充分，取得满意效果，脊柱内镜技术减少开放手术带来的较大创伤，是一种值得临床应用的治疗方法。

4 结论

经皮脊柱内镜手术治疗具有创伤小、出血少、疗效好的优势，是治疗对侧症状性腰椎间盘突出症这一特殊类型椎间盘突出的有效方法，手术入路建议对单纯椎间盘突出者选择突出侧入路直接去除病灶，如果伴有症状侧椎管狭窄，可能需要同时行症状侧椎间孔成形。