血清白蛋白对射血分数保留性心衰患者远期预后的影响

张万兰，赵立志

（西南医科大学附属中医医院心血管内科，四川泸州 646000）

心力衰竭（heart failure，HF）是由于心脏结构或者功能异常导致心室充盈或者射血能力受损的临床综合症，临床主要特征为体循环及肺循环淤血，组织、器官血液灌注不足［1］。HF 是多种心血管疾病终末阶段，发病率高，具有很高的病死率，目前全世界有2 300 万人受其影响，并且随着年龄的增长，其患病人数仍会进一步升高［2-3］。根据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），HF 分为射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰和射血分数中间值的心衰。射血分数保留性心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFp EF）是指射血分数正常或接近正常（LVEF ≥50%）但有症状或体征的临床表现的心力衰竭，通常称为舒张性心力衰竭［4］。心衰患者再住院率与病死率居高不下，而HFpEF约占心力衰竭总数50%，其发病率及致死率逐年上升。已有大量研究证实低血清白蛋白与心力衰竭患者远期不良预后密切相关［5-8］，但尚未见血清白蛋白与HFpEF患者远期预后的研究报道，血清白蛋白降低是否对HFpEF 患者远期预后产生不良影响尚不明确。因此，本研究的旨在探讨血清白蛋白与HFpEF患者远期预后的关系。

1 研究材料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入2014年1月至2016年2月在西南医科大学附属中医医院心内科住院的射血分数保留性心力衰竭患者186 例。其中男99 例（53.33%），女87例（46.67%）。纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中射血分数保留性心衰的诊断标准[9]，①具有心衰的临床表现;②左心室射血分数≥50%;③左心室无扩大；④N端脑钠肽前体升高（NT-ProB⁃NP ≥125 pmol/L）并且符合一条：左心室肥厚和（或）左心房扩大；心脏舒张功能异常。排除标准：①患者有严重肾功能不全、肝功能受损；②孕妇或正在哺乳期的妇女，易过敏体质；③有严重内分泌系统疾病、造血系统疾病患者；④神志及精神异常患者；⑤存在心源性休克、严重的瓣膜疾病、严重感染、恶性肿瘤。

1.2 方法

从医院电子病历系统中采集符合入选标准患者的以下临床资料：人口统计学信息，既往病史，入院时用药情况，实验室检查结果（血红蛋白，钠，尿素氮，总胆固醇，NT-proBNP 和白蛋白），心脏超声检查，心率，血压，吸烟史，NYHA 心功能分级等，其中实验室指标均为入院当日或次日清晨空腹外周静脉血检测的结果，心脏超声数据来自入院首次超声心动图。根据患者入院血清白蛋白水平分为两组:白蛋白正常组（血清白蛋白≥30 g/L）和低白蛋白组（血清白蛋白＜30 g/L）。从患者出院之日起对其进行随访，随访方式为电话、门诊或住院随访，随访终点时间为2019年2月，随访时间为0.25～5.08年，中位随访时间为1.5 年。主要终点事件为：随访期间死亡事件。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0进行统计学分析，两个样本均数比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料用中位数和四分位数间距[M（Q25，Q75）]表示组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。采用单因素、多因素Cox 生存回归分析法评估血清白蛋白对射血分数保留性心衰患者远期预后的影响。Ka⁃plan-Meier 生存分析评价血清白蛋白与射血分数保留心衰死亡率的关系，Log-rank 检验评估生存曲线之间的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HFpEF患者死亡率影响因素的Cox回归分析

通过对死亡率影响因素的单因素回归分析，单因素Cox回归分析显示，年龄、血红蛋白、肌酐、尿素氮、NT-ProBNP、血清白蛋白均为HFpEF 患者随访期间不良预后的危险因素（P＜0.05），见表1。对HF⁃pEF 患者死亡率影响因素的多因素Cox 回归分析显示，在校正年龄、尿素氮影响因素后，肌酐、NT-ProB⁃NP、血清白蛋白为HFpEF患者远期死亡率增加的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表1 HFpEF患者死亡率影响因素的单因素Cox回归分析

表2 HFpEF患者死亡率影响因素的多因素Cox回归分析

2.2 两组患者死亡率的KaPlan-Meier生存分析

Log-rank 检验显示，低血清白蛋白组患者生存率显著低于血清白蛋白正常组（P＜0.05）；两组患者全因死亡生存曲线差异有统计学意义（79.1% vs 52.9%，P＜0.001），见图1。随访中位时间为：1.5 年，低血清蛋白组的生存率为64.71%（34例），正常血清白蛋白组的中位生存率为94.78%（115 例）。P＜0.05，组间差异有统计学意义。

图1 两组患者全因死亡的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

心力衰竭是心脏疾病患者住院和死亡的主要原因，是心脏疾病进展至终末阶段的综合表现，心力衰竭患者生活质量明显下降，5 年生存率约50%[10]。HFpEF 具有心力衰竭的症状和（或）体征而射血分数无下降，常规治疗难以达到满意效果，流行病学调查显示HFpEF占HF的50%左右[11]，5年全因死亡率达35.9%[12]。HFpEF是现在国际社会面临的一个主要的公共卫生问题，正在日益普遍，具有高发病率和高病死率，因此寻找有效的治疗方法也被认为是当今心血管医学领域内最大的未被满足的需求［13］。白蛋白是一种肝脏合成蛋白，低白蛋白血症在HF患者中很常见[14]，与心力衰竭中存在的许多有害的生物学过程相关，在HF 中，低白蛋白血症可能是合并症负担、炎症状态、营养不良和恶病质的标志[15]。低白蛋白血症可加重肺充血[16]，心肌水肿和随后的心肌功能障碍恶化[17]，利尿障碍和体液潴留[18-19]以及抗氧化功能和抗炎特性降低[20]。既往已有研究证实低血清白蛋白可以增加心力衰竭患者院内死亡的风险，证明血清白蛋白浓度与心力衰竭的预后有关，血清白蛋白低的患者预后差，长期死亡率高[21]。但关于特别针对血清白蛋白对HFpEF 此类患者的的预后资料相关研究很少。

Lam 等[22]阐述了HFpEF 的发病机制，包括三种血流动力学机制、分子机制等，在全身炎症状态下，由心源性慢性肝淤血引起的内源性肝损伤更容易导致低白蛋白血症[23]。另一方面，白蛋白在许多生理病理过程中具有重要作用，包括维持胶体渗透压和微血管完整性，配体结合和物质转运，抗氧化剂和抗血栓形成功能以及酶活性[24]。低血清白蛋白HFpEF 患者由于降低的血管内胶体渗透压[23]，升高的氧化应激[25-27]，炎症[27]和易感染性，会促进并加剧充血，从而加剧心衰的症状。因此，低血清白蛋白是HFp EF 患者众多有害因素的总和，有望在HFpEF中提供重要的预后信息。

本研究结果显示，与血清白蛋白正常组相比，低血清白蛋白组血红蛋白、总胆固醇、尿素氮更低，NT-ProBNP、肌酐更高。血清白蛋白作为影响HFpEF患者远期预后不良的独立危险因素，与HFpEF患者病死率升高密切相关。分析其原因可能是低血清白蛋白HFpEF 患者疾病发生发展过程中血浆胶体渗透压降低、更加严重的炎症反应等，加剧了此类患者肝肾功能的损伤及肺循环和（或）体循环瘀血。另一方面，白蛋白也广泛参与到人体抗氧化、损伤修复等过程中［29-30］，当HFpEF患者罹患低血清白蛋白时，这些保护作用也会大大减弱，出现合并症的危险性增大，从而增加低血清白蛋白HFpEF患者的病死率［31］。

综上，血清白蛋白与HFpEF患者远期预后密切相关，因此，在临床治疗射血分数保留性心衰患者时，在治疗心力衰竭的同时，应注意纠正低蛋白血症，通过纠正低蛋白血症改善患者的远期预后。但是本研究有一定局限性，首先，样本量较少，可能存在偏倚风险，后期需要扩大样本量，增加研究可信度。其次，它们并不适用于所有的HFpEF 患者，它缺少体重，身高和体重指数等相关人体测量数据，营养状况以及有关使用额外的HFpEF 治疗的信息等。因此，后期还应扩大样本量，开展前瞻性实验研究。

4 结论

血清白蛋白与HFpEF 患者远期预后具有相关性，低血清白蛋白组HFpEF 患者远期预后差，长期生存率低于血清白蛋白正常组HFpEF患者，低血清白蛋白是射血分数保留性心衰患者远期预后不良的独立预测因素。