南宁市社区老年人医养结合服务需求及影响因素研究

徐明江，唐振宇，徐方明

（广西中医药大学，广西 南宁 530200）

随着我国老龄化、高龄化进程加快，失能、失智老人越来越多，老年人“带病养老”呈常态，其医疗照护需求与生活照料需求同等重要和迫切。当前，因体制机制等因素使得医疗资源和养老资源未充分整合，老年人养老和医疗服务的连续性、整体性和便捷性还得不到满足。医养结合从理论上能够突破一般医疗和养老的分离状态，并最终将医疗服务、生活照料服务、康复及临终关怀等整合，提供一体化的服务，从而满足老年人的整体养老需求[1]。传统的家庭养老在人口高龄化、失能化，家庭核心化、空巢化等现实困境下是否依然发挥作用，具有哪些特征的老年人群更倾向于选择医养结合服务，医养结合服务体系如何更好地优化配置有限的医疗和养老资源以满足不同老年群体的需求等都是政策制定者和学界普遍关注的焦点，也是相关涉老部门制定合理长效的医养结合政策的重要依据之一。国内学者针对不同地区、不同人群医养结合需求及影响因素开展了实证研究，发现不同地区老年人医养结合需求率和影响因素存在差异[2-4]。南宁市2018年底60岁以上人口有129万，占全市人口比重的16.76%。2016年，南宁市被列入首批国家“医养结合”试点城市，广西出台了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》（桂政办发〔2016〕82号）推动医养结合工作。但目前作为服务需求方和利用者，老年人对医养结合服务的认知、需求、需求影响因素等问题还需要进一步明晰，才便于因地制宜地开展医养结合工作。基于此，笔者通过实地调研，分析南宁市城区老年人医养结合服务需求及影响因素，以期为科学推进医养结合工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2019年7-9月，采用便利抽样法选取南宁市符合纳入标准的60岁以上社区老年人。纳入标准：①年龄≥60岁；②在南宁市居住时间≥6个月；③对本次调查知情同意，并愿意配合调查。

1.2 调查方法

采用调查员与受访者面对面、一对一、一问一答的方式，由调查员协助老年人填写问卷。在文献研究的基础上自行设计调查问卷，主要内容包括：①人口学特征：包括性别、年龄、民族、受教育程度等；②经济情况：退休前职业、平均月收入、收入来源、养老保险和医疗保险持有情况；③家庭情况：婚姻状况、子女数、居住状态、受照顾情况；④养老偏好：家庭养老、社区养老、普通养老院或福利院、医养结合型机构；⑤医养结合服务需求：自评健康状况、生活自理能力、慢性病患病情况、是否有医养结合服务需求。

1.3 质量控制

调查前调查员接受统一培训。所有问卷当场收回，以问卷全部填写完整、无漏项且无明显错误为有效问卷。

1.4 统计方法

问卷采用双人录入，采用EpiData 3.0进行一致性检验，确保数据录入准确无误。采用SPSS 20.0分析数据。符合正态分布的计量资料以表示，偏态分布的计量资料以M(Qn)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用二分类Logistic回归分析探究老年人医养结合服务需求的影响因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本次调查共发放调查问卷350份，回收有效问卷317份，有效回收率为90.6%。

2.1 老年人人口学特征

本次受访老年人中女性201人（63.4%），男性116人（36.6%）；汉族186人（58.7%）、壮族117人（36.9%）和其他民族14人（4.4%）；70～79岁178人（56.2%），80岁及以上者95人（30.0%）；215人（67.8%）有配偶，102人（32.2%）无配偶（含离异或丧偶）；城镇户籍256人（80.8%），农村户籍61人（19.2%）；小学及以下文化程度131人（41.3%），大专及以上者97人（30.6%）；退休前职业：机关或事业单位人员72人（22.7%）、国有企业人员86人（27.1%）、私营企业或个体户52人（16.4%），77人曾在农村务农（24.3%），现随子女居住在城市。详见表1-1。

2.2 老年人家庭支持现状

受访老年人中，有176人（55.5%）目前生活来源主要靠自己或配偶的养老金，63人（19.9%）靠子女提供生活费；191人（60.3%）平均月收入3000元以上；289人（91.2%）有2个以上子女；与子女同住的仅有66人（20.8%），与配偶同住的有129人（40.7%），33人（10.4%）独居；210人（66.2%）受访时称是自我照顾，38人（12.0%）由子女照顾；302人（95.3%）有城镇职工或城镇居民医疗保险；仅69人（21.8%）持有养老保险。详见表1-1、表1-2和表1-3。

2.3 老年人医养结合知晓情况

当问及“您是否了解医养结合时”，201人（63.4%）称“不了解”，91人（28.7%）表示“听说过但不了解”。302人（95.3%）表示“不知道南宁市是国家医养结合试点城市”；169人（53.3%）不清楚居住地附近是否有医养结合机构；254人（80.2%）没听说过长期护理保险。

听说过医养结合有关信息的91名受访者，主要以通过互联网（27人，29.5%）、看电视（24人，26.3%）居多，通过所在社区、居委会或街道办宣传的不多（3人，3.3%）。总体来看，受访老年人对医养结合相关知识知晓度低，信息渠道单一。

2.4 老年人医养结合服务需求现状

在对老年人简单解释了医养结合服务的概念后，167人（52.7%）明确表示有医养结合养老服务需求。当问及老年人养老偏好时，159人（50.2%）选择家庭养老，71人（22.4%）选择医养结合机构，70人（22.1%）选择社区养老，17人（5.4%）选择普通养老院或福利院，详见表1-2。调查发现，215人（67.7%）患有慢性疾病，患病比例从高到低依次为高血压（197人，62.3%）、糖尿病（95人，29.9%）、心血管疾病（65人，20.4%）、骨质疏松症（23人，7.2%）、脑卒中（9人，3.0%），且绝大多数老年人同时患有1种以上疾病；221人（69.7%）能完全自理，90人（28.4%）半自理，6人（1.9%）完全不能自理。

2.5 老年人医养结合服务需求影响因素分析

将老年人是否有医养结合服务需求作为分组变量（赋值：有=1，没有=0），分别对人口学特征、家庭情况和保险类型等作单因素分析。结果显示，不同性别、民族、婚姻状况、户籍、自理能力、医疗保险和养老保险类型的老年人医养结合服务需求差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、受教育程度、退休前职业、月收入、收入来源、子女数、居住情况、受照顾情况、养老偏好的老年人医养结合服务需求差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1-1、表1-2和表1-3。再把单因素分析有统计学意义的指标作为自变量（赋值见表2），以是否有医养结合服务需求作为因变量（赋值：有=1，没有=0）进行二分类Logistic回归分析。结果显示，年龄、受教育程度、退休前职业、月收入、养老偏好是老年人医养结合服务需求的影响因素（P＜0.05），见表3。

表1-1 老年人医养结合服务需求影响因素的单因素分析（基于人口学特征） n（%）

表1-2 老年人医养结合服务需求影响因素的单因素分析（基于家庭因素） n（%）

表1-3 老年人医养结合服务需求影响因素的单因素分析（基于保险类型） n（%）

表2 变量赋值情况

表3 老年人医养结合服务需求影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 超过五成老年人有医养结合养老服务需求，且倾向于依托家庭和社区来提供服务

本研究中167人（52.7%）有医养结合养老服务需求，高于咸宁市（44．43%）[5]，略低于重庆市（53.0%）[3]，低于北京市（64.7%）城区老年人的水平[2]。总的来说，作为西部欠发达地区，南宁市城区老年人的医养结合需求处于较高水平。调查发现一半以上的老人还是更愿意在家庭中养老，传统的家庭养老仍然有着不可替代的作用。调查中仅66人（20.0%）的老年人与子女同住，且210人（66.5%）的老年人受访时表示是自我照顾的状态，这也符合当前我国家庭核心化、少子化后，子女照料和陪伴不足等客观现实。但值得注意的是，子女与父母不同住并不代表子女没有履行照顾父母的义务。相反，有研究表明，不同居住方式对老年人生活满意度影响存在差异，传统的三代同堂并不利于农村老年人心理健康的提升，与子女保持“一碗汤的居住距离”就近居住或许是更适宜的一种方式[6]。

调查中虽然半自理和完全不能自理的老人比例相对较低，但绝大多数老年人都患有慢性病，对这些老年人而言，除日常生活照料需求外，对专业的照护服务需求也十分迫切。与传统的只能提供日常生活照料的养老院或福利院相比，老年人更易接受医养结合型服务机构。这是由于非正式的家庭照料无法为患病老年人提供专业的医疗照护而导致需求向社会或社区外溢。

综合上述两方面来看，老年人一方面不希望离开熟悉的家庭和生活环境，但同时又希望获得除日常照料外的专业化医疗照护服务。因此，在个人和家庭没有能力提供老人医养结合服务时，只能依托正式社会化照料来实现，即老年人居住在家中或社区但由家庭雇佣保姆或使用社区有偿服务(如社区提供的上门服务以及社区日间照料中心、托老所等)作为主要照料来源以及集中居住在养老机构(如养老院、敬老院和老年公寓等)，或由机构专业服务人员提供有偿照料服务。

调查发现，159人（50.2%）选择家庭养老，71人（22.4%）选择医养结合机构，70人（22.1%）选择社区养老，17人（5.4%）选择普通养老院或福利院。说明老年人更倾向于依靠家庭和社区来提供医养结合服务。史薇[7]利用全国老龄办在10个城市开展的首期“居家养老状况调查”数据研究得出，老年人非市场化居家养老服务提供主体选择意愿方面，患有慢性疾病的城市老人选择社区的概率较高，疾病数量每增加一项概率增加6.7%。机构养老之所以不受老年人欢迎，一方面受中国传统“养儿防老”观念的影响，老年人对养老机构的认识存在一定偏见。另一方面，信任危机是机构养老制度当下运营和未来发展的巨大障碍，集中表现为老年人对养老机构尤其是民营养老机构的不信任[8]。

3.2 老年人个人情况、经济情况和养老偏好是医养结合服务需求的影响因素

调查发现，年龄、受教育程度、退休前职业、月收入、养老偏好是老年人医养结合服务需求的影响因素，这与已有相关研究[9]结论一致。这也符合Andersen健康行为模型理论，说明倾向性因素（即对应本研究中的年龄、受教育程度因素）、使能因素（即对应本研究中的退休前职业、月收入因素）、需要因素（即对应本研究中的养老偏好因素）均对老年人医养结合服务需求产生影响[9]。

3.2.1 个人情况

一般而言，老年人从老龄到高龄的过程，自身健康状况、自理能力会有所降低，患病尤其是患慢性病的风险增加，加剧了老年人对医养结合服务的需求。已有的研究表明，受教育程度越高的老年人越倾向于选择正式长期照护服务（非家庭提供的照料服务），呈现显著的正向关系[10]。本次受访老年人受教育程度普遍不高，在思想观念上还相对传统，对传统的家庭养老接受度比较高，对依托社区或机构提供的正式的医养结合服务还处在观望状态，一定程度上抑制了需求。

3.2.2 经济情况

退休前职业和当前平均月收入一定程度上反映了老年人进入老龄阶段前的社会地位、经济实力等状况。研究发现，老年人的生活自理能力越差、经济状况越好，则其对长期照护服务的需求越明显[11]。本次调查发现，目前南宁市半数以上的老人仍属体制内退休人员，即退休前的工作单位性质属于机关事业单位和国有企业，半数以上老人最主要的经济来源是养老金。虽然老年人经济来源相对稳定，但比较单一、水平不高，尤其是患慢性病或失能、失智老人长期用药和护理的成本较高，老年人和家庭面临的疾病负担较重。且当前南宁市还没有推行长期护理保险，医养结合机构中医疗护理部分还没有纳入医保报销范围，所以医养结合养老服务的收费水平仍偏高。老年人难以支付医养结合服务的高昂费用，支付意愿就会有所降低。

3.2.3 养老偏好

养老偏好反映了老年人对不同养老模式的需求情况，也关系到老年人对其实际采用的养老模式的感知与评价，它反映了老年人希望以何种形式来提供医养结合服务，以及不同特征老年人在选择养老模式上的差异。本次调查得出，老年人养老模式优先排序为：家庭养老＞社区养老＞机构养老，符合目前广西乃至我国实际，也同我国提出的建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系是相吻合的。此外，老年人对医养结合的认知也会影响医养结合服务需求。本次调查发现老年人对医养结合有关政策或知识认知度低，这也从侧面反映出有关部门在当前医养结合工作中宣传力度不够，宣传效果欠佳。提示有关部门要加强医养结合的宣传教育工作，提高医养结合的社会认知度和接受度，从而为医养结合的发展营造良好的外部环境。

4 建议

4.1 强化资源整合，构建多元化、分层次的医养结合服务体系

福利多元主义认为社会福利的总和由市场、国家和家庭三方提供，三者中的任何一方单独作为福利提供者都存在缺陷，三者与其说是相互竞争的关系，不如说是互为补充的[12]。政府要承担基本公共服务兜底工作，科学合理引导、培育家庭和社会力量参与医养结合服务体系建设，形成政府与市场，市场化和非市场化共存的多元主体供给格局。当前，由于我国老年人口基数庞大，要坚持效率优先，兼顾公平的原则，提高资源配置效率，把养老和医疗照护资源优先安排给最急需的老年人群。当务之急可参照精准脱贫有关做法，精准识别失能、失智人口，加强该类人群及其家庭照料资源基础数据的收集，提供有针对性、有侧重、多层次的医养结合服务。对于其他完全依靠自身和家庭就能完成照料的老年人群，要推广积极老龄化、时间银行等新的理念，鼓励他们积极参与社区为老和志愿服务，盘活一部分老年人力资源和家庭照料资源，实现“以老养老”“未老助老”的良好局面。同时，要理顺体制机制，创新治理模式，明确老年人的主体地位，以老年人的需求为导向，充分整合医疗资源和养老资源，为老年人提供家门口的医养结合服务。社区卫生服务机构是医养结合服务的重要平台, 应进一步明确社区卫生服务机构在居家养老中所承担的角色，充分依托家庭医生签约服务的开展，加强对家庭医生团队签约服务的引导和支持，出台以老年人为重点人群的服务包内容以及相应的费用标准，在不同形式下与养老资源进行协作融合[13]。

4.2 坚持标本兼治，提高全民健康素养

大多数针对老年人医养结合需求的文献，其研究对象局限于 60 岁及以上的老年人，而鲜有文献将尚在工作或即将退休的群体纳入研究。实际上，当前尚在工作或即将退休的群体，对医养结合养老模式可能存在潜在的医养结合需求[14]。本次调查发现，健康老年人占老年人总数的比例很低，绝大多数老年人患者有慢性病。用健康老龄化的概念来说，就是使广大老年人具有较高的生存质量，始终保持日常生活能力和较正常的生理功能，积极参与社会群体活动，使人类健康期望寿命（具备生活自理能力的无残疾寿命)逐渐接近最高自然寿限[15]。WHO研究指出，个人行为与生活方式对健康的影响占到60%。而健康行为方式的养成既是个人行为，也受宏观环境的影响。要坚持标本兼治，早干预、早发现、早治疗，将健康融入所有政策，加强国民健康教育，提高全民健康素养。虽然老年人接受新知识的能力已经下降，但研究发现教育对老年人的健康具有积极的促进效应，因此增加教育投入不仅能够通过改善个体健康资本而增加人力资本价值，而且还能够有效提高生活品质[16]。我国2019年发布的《健康中国行动（2019-2030年）》提出了15个重大行动，面向全民的健康知识普及行动位列第一位，表明要从儿童和年轻人开始就加强健康知识普及，使下一代或即将迈向老年的人在年老时能够借助健康知识和行为改善来提高自身的健康水平。因此，开展全民健康教育和健康促进，提高全民健康素养，既符合我国“预防为主、防治结合”的医药卫生工作方针，也是最经济、最治本、成本效果最佳的防治慢性病的手段。

4.3 加强费用控制，提高老年人保障水平

我国是在“未备先老”“未富先老”的国情下进入老龄化的，经济因素是老年人医养结合服务需求的重要影响因素。老年人作为弱势群体，对价格或费用问题更加敏感。老年人在客观上具有医疗照护服务需求，但主观上因为支付能力不足可能会抑制一部分需求。因此，医养结合的难点是如何解决医疗照护服务的价格或费用问题。加大分级诊疗力度和推行长期护理保险都是控费的有效手段。社区首诊能够把患者留在基层，有效节约卫生资源。近年来，政府逐渐认识到了社区在老年人长期照护中的重要作用。“健康中国2030”规划纲要中指出，推动居家老人长期照护服务发展，全面建立经济困难的高龄、失能老人补贴制度，建立多层次长期护理保障制度。目前国内已经推出长期护理保险试点，尽管还没有全国统一的标准和做法，但各地都应在试点城市经验的基础上取长补短，积极推出适宜的长期护理保险计划，减轻老年人和家庭疾病经济负担，尽最大努力防止老年人及家庭“因病致贫、因病返贫”。