2009-2018年上海市嘉定区卫生筹资变化及比较分析

王力男,王常颖,朱碧帆,陈 多,戴玲芳

（1.上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200031；2.上海市嘉定区卫生事务管理中心，上海 201899）

卫生总费用核算结果可从宏观层面反映卫生筹资水平，揭示卫生资金在不同环节的流向及其内部构成。上海市嘉定区地处上海市远郊，毗邻江苏省，在全市外来人口占比高，经济状况相对较好，卫生健康状况一直处于较高水平。嘉定区2014年启动区级卫生费用核算工作，对2009-2013年卫生费用展开核算，之后形成常规核算工作机制，现已形成2009-2018年卫生费用核算结果。本文旨在通过分析2009-2018年上海市嘉定区卫生筹资变化情况，为完善区域卫生筹资机制和卫生健康服务体系建设提供决策参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

上海市嘉定区卫生筹资数据资料来源于上海市嘉定区卫健委、区财政局、区统计局、区医保局、区残联和区红十字会等部门；北京、上海、天津、重庆4个直辖市的卫生总费用核算相关数据，来源于2019年《中国卫生健康统计年鉴》。

1.2 方法

采用卫生总费用来源法，对2009-2018年嘉定区的政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出等指标开展时间序列分析，并对嘉定区和4个直辖市2018年卫生筹资结果进行比较。通过专家咨询、定性访谈等，了解嘉定区卫生筹资政策变化趋势、存在问题和发展方向。

2 结果

2.1 筹资情况

2.1.1 筹资总体水平

2009-2018年，嘉定区卫生总费用筹资总额呈逐年增长趋势，从2009年的33.58亿元上升到2018年的121.40亿元；人均卫生总费用从2009年的2282.17元增加到2018年的7640.39元。卫生总费用占GDP的比重从2009年的3.89%增加到2018年的5.14%。自2015年起，卫生总费用占GDP的比重达到世界卫生组织提出的“不低于5%”的基本要求，见表1。

表1 2009-2018年嘉定区卫生总费用变化趋势

卫生消费弹性系数反应卫生总费用增长速度与地区生产总值增长速度的比例关系。按2009年可比价格计算，2009-2018年，嘉定区卫生总费用年平均增长12.26%，嘉定区GDP年平均增长速度为8.83%。2018年卫生总费用相对于GDP增长的弹性系数为1.29，即嘉定区生产总值每增长1%，卫生总费用增长1.29%。从时间序列上来看，2009-2018年卫生费用的环比增长速度在2010年、2017年低于GDP的增长速度，见表2。

表2 2009-2018年嘉定区卫生消费弹性系数

2.1.2 筹资构成及比较

卫生费用由政府卫生支出、社会卫生支出和居民个人现金卫生支出三部分构成。2009-2018年，嘉定区政府卫生支出、社会卫生支出和居民个人现金卫生支出绝对值都逐年增加。从相对值来看，政府卫生支出占比2009-2018年总体呈先升后降的趋势；社会卫生支出的比重总体呈上升趋势，个人现金卫生支出比重总体呈下降趋势。从筹资构成变化趋势看，社会卫生支出是拉动卫生费用上涨的主要因素，见图1。

图1 2009-2018年嘉定区卫生总费用筹资构成

2.2 主要筹资渠道

2.2.1 政府卫生支出

政府卫生支出占GDP和政府一般公共预算支出的比重是衡量一个国家或地区政府对卫生事业重视程度的两个重要宏观经济指标[1]。2009-2015年嘉定区政府卫生支出持续增加，2016年和2017年出现小幅下降后，2018年大幅增至17.97亿元；政府卫生支出占GDP的比重在2009-2018年一直处在较低的水平（0.52%～0.94%）；政府卫生支出占一般公共预算支出的比重总体呈现波动趋势，2015年之前基本维持在5%左右，2016-2018年降低至5%以下，其中2018年为4.59%，见图2。

图2 2009-2018年嘉定区政府卫生支出主要评价指标

2.2.2 社会卫生支出

社会卫生支出指政府预算外社会各界对卫生事业的资金投入，主要包括各类社会医疗保险费、商业健康保险费、企业医疗卫生支出和卫生预算外收支等项目。嘉定区卫生总费用中，社会卫生支出占主体地位。2009-2018年，社会卫生支出绝对值从17.94亿元增加到75.82亿元，年均增长速度为14.22%，高于卫生总费用和一般公共预算支出的增长速度（12.26%和13.90%），也明显快于GDP和政府卫生支出的年均增长速度（8.83%和10.98%）。由此可见，社会卫生支出是拉动卫生总费用上涨不可忽视的力量。

从社会卫生支出各渠道来看，社会医疗保障费为主体，2009-2014年占社会卫生支出比例在80%以上，之后有所下降，2018年为75.32%；其次是商业健康保险支出，占比在10%以上，近年来接近20%；其他社会卫生支出占比均不高，社会办医支出占比近年来上升明显。从时间维度看，社会医疗保障费和商业健康保险费的绝对值呈增长趋势，分别由14.87亿元和2.77亿元增加到57.11亿元和14.13亿元；社会办医支出增长最明显，由2009年的不足0.1亿元上升到2018年的4.10亿元，见表3。

表3 2009-2018年嘉定区社会卫生支出变化趋势

2.2.3 个人现金卫生支出

2009-2018年，嘉定区居民个人现金卫生支出绝对值从10.13亿元增加到27.61亿元，年均增长速度为8.78%，低于同期卫生总费用、政府和社会卫生支出增速，个人医疗负担控制情况较好。从环比增长情况来看，2012-2015年增速较快，2015年环比增速高达18.28%，之后有所放缓，2018年环比增速为10.08%，见图3。

图3 2009-2018年嘉定区居民个人现金卫生支出及环比增速

2.3 比较分析

卫生总费用占GDP的比重和人均卫生总费用是评价一个国家或地区卫生筹资水平的重要指标，是开展比较研究采用的主要指标[2]。卫生总费用占GDP的比例可以反映卫生事业发展与社会经济增长的协调程度。人均卫生总费用消除了人口增长因素对卫生总费用绝对值的影响。目前，全国31个省、自治区、直辖市已全面启动卫生总费用核算工作，并产出各年卫生总费用核算结果[3]。5个计划单列市都已启动这项工作，但进度和数据质量不一。部分地区（辽宁、四川、山东）也启动了市级卫生费用核算工作。

对比分析各地对卫生事业的资金投入力度来看，2018年嘉定区卫生总费用占GDP的比例（5.05%）略高于天津（4.65%），低于上海（6.81%）和全国平均水平（6.36%）。比较2018年部分地区人均卫生筹资水平可发现，不同地区人均卫生费用差异较大，经济发达地区人均筹资水平普遍高于经济欠发达地区。嘉定区人均卫生费用为6872.45元，略低于上海市平均水平8630.30元；与其他各市相比，嘉定区人均卫生总费用水平较高，仅低于北京10106.42元，见图4。

图4 2018年全国及部分地区人均卫生筹资水平与卫生总费用占GDP比例关系

从筹资结构来看，嘉定区呈现明显的社会卫生支出占主体，个人现金卫生支出中等的情况。嘉定区的社会筹资能力最强，社会卫生支出占比最高（62.46%），高于北京和上海，高出全国平均水平近20个百分点；个人现金卫生支出占比仅次于北京和上海，低于全国水平约6个百分点[4,5]，见图5。

图5 2018年全国及部分地区卫生筹资结构

3 讨论与建议

3.1 卫生筹资总额持续提高，总费用占全市的比例不高

卫生总费用占GDP比例可以反映卫生事业发展与社会经济增长的协调程度。10年的核算数据呈现，嘉定区卫生总费用筹资总额逐年增长，占GDP的比例逐年增加。从可比环比增长速度来看，卫生总费用明显高于GDP，区内对卫生的投入还是较为重视的。与全市比较来看，2018年嘉定区来源法卫生总费用占全市的比例（5.27%），低于人口数占全市的比例（6.56%）和嘉定区GDP占全市的比例（7.23%）。

3.2 卫生筹资结构优化，个人卫生支出占比总体逐年下降

卫生筹资结构反映出居民医疗卫生费用的个人负担相对减轻。2009-2018年，嘉定区居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重呈下降趋势，从2009年的30.17%下降到2018年的22.74%。同期社会卫生支出占比从53.42%上升至62.46%。值得注意的是政府卫生支出从16.40%降至14.80%，虽然2018年较上年政府卫生支出绝对值有大幅增加，但是此比例仍然较低，较上年增幅不大。

3.3 稳定财政投入比例，维持筹资的可持续性

近年来，中国经济增速趋缓，过去30多年高速增长积累的矛盾和风险逐步凸显[6]。随着经济发展进入中高速发展，对财政预算收支有一定的影响，对卫生总费用的公共筹资部分带来一定的压力。同时，随着预期寿命的不断延长、老龄化进程加速，卫生费用将不可避免地进一步膨胀[7]。嘉定区卫生总费用的增长高于GDP增长，对卫生可持续筹资将带来较大挑战，而从筹资来源来看，社会卫生支出部分最高、承担的压力最大。因此，必须稳定财政对卫生筹资投入的比例，保持筹资的可持续性增长。此外，鼓励卫生费用筹资来源多元化，针对居民日益增长的多样化医疗卫生服务需求，从政策层面对商业健康险加大支持力度发挥市场优势，惠及更多有需求的人群。随着卫生总费用的不断增长，仅靠增加政府卫生投入缓解个人负担并不现实，应不断地拓宽社会筹资渠道，充分利用社会力量缓解群众卫生费用负担。不断拓宽商业健康保险的服务领域，提供更多的保障产品和更高的保障程度，弥补社会医疗保险供给的不足，丰富和完善整个医疗保障体系。放宽社会力量举办医疗机构的准入条件，加大社会资本进入卫生领域的支持力度，大力发展健康服务业，实现社会筹资稳定增长。

3.4 优化筹资结构，推动供给侧结构性改革

目前医疗服务供需失衡正是由于医疗卫生供给总量不足、供给结构不合理造成的。前者导致挂号难、看病难、一床难求；后者导致卫生资源配置效率低下，资源不足与浪费现象同时存在。2015年11月习近平总书记在主持召开的中央财经领导小组第十一次会议上提出“供给侧结构性改革”的理念[8]。优化筹资结构可以从以下两个方面进行。一是适当增加总量供给。政府不能大包大揽，而是应当明确政府和市场边界，通过法治规范、鼓励社会资本兴办医疗机构提供服务[9]，特别是特需服务，弥补供小于求的差距。二是调整供给结构，优化资源配置。实现合理的就医秩序，提升各级各类医疗服务供给的连续性和衔接性，减少医疗卫生体系碎片化和资源浪费[10]。对区域卫生进行合理的规划和布局[11]，防止公立医院过度膨胀进而发展成区域垄断型服务提供者。