不同神经阻滞方式在腋窝肿物切除术中的临床效果

董学义，赵 亮，张传阳，盖殿秀，王新满

腋窝表浅肿物切除术常在局麻下完成，而对于体积较大，位置较深，与周围组织粘连的腋窝肿物，或腋窝淋巴结清扫手术，局麻效果往往阻滞不全，影响手术的顺利进行，需要在其他的麻醉方式来完成。随着超声技术的发展及各种神经或筋膜阻滞方式的应用，神经阻滞下进行此类腋窝肿物切除成为可能。该研究旨在比较不同神经阻滞方法在腋窝肿物切除术中的效果，为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料该研究经医院医学伦理委员会批准（伦理号：2019609），并与患者或其家属签署知情同意书。选择2019年3月—9月择期行腋窝肿物切除术患者90例，均为女性，年龄20～50岁，ASAⅠ或Ⅱ级，腋窝肿物直径均在5 cm以上。排除标准：有中枢神经系统或心理疾病病史，长期服用镇痛镇静药物、抗抑郁药物，心、肝、肾、凝血功能有严重异常，有酗酒及吸毒史，交流困难者或不愿意接受该阻滞，穿刺部位有破损及感染者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组。

1.2 麻醉方法患者术前常规禁食12 h，禁饮4 h，患者清醒进入手术室，外周静脉穿刺输液，常规监测生命体征。对照组患者取平卧位，锁骨周围常规消毒铺巾，采用便携式超声诊断仪，探头采用5～10 MHz线阵高频探头，无菌镜头套包裹探头，左手持探头，右手持阻滞针并连接局麻药，将超声探头置于锁骨上方，待清晰观察到臂丛神经时，将阻滞针刺入，回抽无异常后，分别在臂丛神经的左右两侧注入0.5%罗派卡因10 ml，使局麻药尽量包绕臂丛神经。嘱患者将上臂外展，暴露腋中线4、5肋间［3］，常规消毒铺巾，将超声探头置于此，并与身体纵轴平行，采用平面内技术，待清晰观察到前锯肌时，将0.5%罗派卡因20 ml注射在前锯肌浅层。观察组患者取侧卧位，患侧在上，标记T5棘突，常规消毒铺巾，将超声探头沿中线向患侧移动，与身体纵轴平行，采用平面内技术，待清晰观察到T5横突时，将0.5%罗派卡因20 ml注射在T5横突表面，再行锁骨上臂丛神经阻滞（同对照组）。2组患者均由同一位经验丰富的麻醉科主治医师完成操作，阻滞操作完成后30 min后测试阻滞效果，麻醉满意后实施手术。若麻醉效果欠佳，静脉注射舒芬太尼5μg强化麻醉效果，若麻醉效果仍不能满足手术需求，则改为全麻下实施手术。

1.3 观察指标记录患者切皮时（T0）、手术开始后15 min（T1）、术毕（T2），以及术后2 h（T3）、6 h（T4）的VAS镇痛评分，记录切皮前（T0）与切皮后1 min（T1）、3 min（T2）、5 min（T3）的MAP和HR的值。记录2组患者恶心、呕吐的发生率。评判者对患者的分组情况不知晓。

1.4 统计学分析应用SPSS 19.0统计学软件进行分析。正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况的比较2组患者年龄、体重、手术时间、阻滞时间差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般情况的比较（±s）

表1 2组患者一般情况的比较（±s）

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2.2 2组患者腋窝肿物病理结果比较对照组良性38例，恶性7例；观察组良性39例，恶性6例。2组比较差异无统计学意义。

2.3 2组患者在不同时点的VAS评分比较2组比较差异无统计学意义。见表2。

表2 2组患者不同时点VAS评分的比较（±s）

表2 2组患者不同时点VAS评分的比较（±s）

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2.4 2组患者不同时点MAP和HR的比较2组比较差异无统计学意义。见表3、4。

表3 2组患者不同时点MAP的比较（±s，mmHg）

表3 2组患者不同时点MAP的比较（±s，mmHg）

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表4 2组患者不同时点HR的比较（±s，次/min）

表4 2组患者不同时点HR的比较（±s，次/min）

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2组患者均未出现恶心呕吐的情况。

3 讨论

腋窝区神经位于颈部神经和胸部神经交汇处，单纯的臂丛神经阻滞或肋间神经阻滞难以完成手术，随着超声可视化技术引入神经阻滞领域以后，出现了一些新的外周神经阻滞方式，使得腋窝神经阻滞可以在超声引导下得以完善阻滞。腋窝肿物的神经阻滞，近几年出现了很多新技术，但业内标准和完整的理论体系还未形成。腋窝主要有臂丛神经及其分支、腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、腋淋巴结和疏松结缔组织等。腋窝的神经支配主要来自臂丛的内侧束和肋间臂神经，当我们明白具体要阻滞的核心神经的时候，临床操作才会变得有的放矢，神经阻滞不再变得盲目［1］。

臂丛下干前股组成内侧束，而臂丛下干是由第8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成。超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞和肋锁间隙锁骨下臂丛神经阻滞都可以很好地阻滞内侧束［2］。肋间臂神经由第2肋间神经外侧皮支的后支，与第1、3肋间神经的外侧皮支（有时还包括臂内侧皮神经，在腋静脉3段外侧呈Y形与肋间臂主干汇合）组成，此神经于前、侧胸壁交界处，即胸长神经前2～3 cm处穿出肋间肌和前锯肌，向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中。所以，从肋间臂神经走形来看，Ⅱ型胸神经阻滞，前锯肌平面阻滞，甚至锁骨下臂丛阻滞都可以阻滞肋间臂神经［4］。而竖脊肌平面阻滞，T5水平0.25%丁哌卡因20 ml即可阻滞到T2～T9的平面，能够完全覆盖胸段脊神经的背侧支和腹侧支行走的范围，新鲜尸体行竖脊肌平面注射后的CT扫描也充分证实了这一点［5］。但是竖脊肌有一个缺点就是起效相对较慢，注药后30 min才能测出具体的阻滞平面。

综上所述，腋窝区域肿物看似不起眼，但因处于颈胸段神经交汇处，神经阻滞有其独特之处，这也是我们不能单凭臂丛神经阻滞或胸段神经阻滞完全满足手术要求的原因。该研究证明两种阻滞方式均可应用于腋窝肿物切除术的患者。