经圆孔与卵圆孔上颌神经射频介入治疗三叉神经痛的疗效比较

刘维倩

三叉神经痛是临床常见神经源性疾病，患者出现三叉神经分布区域疼痛显著，且发作反复、发病突然和短暂，随着病情进展患者可出现面肌反射性抽搐，一旦治疗不及时疼痛加剧，对患者生活质量与身心健康产生严重的影响。目前认为，血管压迫是导致三叉神经痛发作的重要原因，临床治疗方法包括药物治疗、手术治疗等［1］。射频温控热凝上颌神经干和三叉神经节在临床上较为常用，传统治疗方式为穿刺卵圆孔行半月神经节射频热凝术，但是由于该术式解剖关系复杂定位较为困难，手术中需要反复调整针尖的位置，热凝过程中极易损伤上、下颌神经。经圆孔穿刺上颌神经，针尖进入颅底翼额窝上颌神经出颅处毁损上颌神经干就可以完成手术，不需要多次反复调整穿刺针方位与深度［2］。笔者分析比较经圆孔上颌神经射频介入治疗三叉神经痛的疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月—2019年3月在笔者医院治疗的原发性三叉神经痛患者150例，纳入标准：（1）诊断符合《神经病学》中的标准；（2）属于上颌神经痛，即发生部位脸、鼻翼、腮部、上嘴唇、上牙齿、上颚等；（3）经药物治疗失败或不能耐受药物不良反应者；（4）患者及家属知情同意。排除标准：（1）继发性三叉神经痛；（2）合并有心、肺、肝等重要脏器疾病、内分泌疾病、免疫系统疾病等其他严重疾病。根据治疗方案不同分为观察组（n=74）和对照组（n=76），2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。该研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意且签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）

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1.2 治疗方法（1）对照组。采用经卵圆孔上颌神经射频介入治疗，取侧卧位，患侧在上，常规皮肤消毒铺巾，在标准侧位数字减影血管造影机透视下确定翼腭窝位置，定位卵圆孔，卵圆孔位置为翼腭窝后上端刚出圆孔的上颌神经主干，颧弓前端为解剖阻挡点，为避开骨性结构阻挡，实际进针点稍比目标点偏下偏后。按照Hartel前入路法穿刺，针尖接近卵圆孔静脉给予阿托品0.2～0.5 mg，进入卵圆孔3～5 mm后拔出针芯观察是否有脑脊液流出。北京北琪公司提供的R-2000B射频治疗仪治疗，插入射频电极测试，转化感觉测试频率：50 Hz、测试电压：0.1 V；测试电压：0.5 V，靶位明确后静脉缓慢推注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，1 min后开启自动射频热凝模式，行射频热凝72℃，75 s，3个周期。（2）观察组。行经圆孔上颌神经射频介入治疗，与对照组定位圆孔方式一致，定位后以圆孔外口作为穿刺靶点，经皮侧方入路进针，到达圆孔外口时，患者上颌神经支配区出现电击样刺痛，插入射频电极测试，转化感觉测试频率：50 Hz、测试电压：0.1 V；运动测试频率：2 Hz，测试电压：0.5 V，靶位明确后注射2%利多卡因0.4 ml，1 min后开启自动射频热凝模式，3个周期后退针2 mm行射频热凝72℃，75 s，3个周期。拔针覆贴，保持术后干燥整洁，防止感染。

1.3 观察指标比较2组患者5-羟色胺（5-HT）、超氧化物歧化酶（SOD）和β-内啡肽（β-EP）浓度及视觉模拟疼痛评分法（VAS）评分。抽取患者治疗前、治疗后7 d空腹静脉血3 ml以2000转/min离心30 min后分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定患者5-HT、β-EP浓度，采用放射免疫法测定SOD浓度，试剂盒为贵州信邦远东药业有限公司提供，按照试剂盒说明书严格执行操作。静脉血采集由同批责任护士收集，标示患者信息后送由医院检验中心进行检验。采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评价2组患者治疗前，治疗后1 d、7 d、1个月、3个月疼痛情况。VAS评分：0~10分刻度尺，患者根据自身主观疼痛情况选择相应数值，数值越大说明疼痛越严重。VAS评分测评于查房时由主治医师进行测评。

1.4 统计学分析采用SPSS 23.0软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，2组数据比较采用t检验，治疗前后VAS评分比较采用单因素方差分析；计数资料以n表示，进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后VAS评分比较观察组和对照组治疗后VAS评分较治疗前明显降低（P＜0.05）；观察组和对照组治疗后1 d、7 d、1个月和3个月时VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 2组治疗前后5-HT、SOD和β-EP水平比较观察组和对照组治疗后7 d时5-HT、SOD和β-EP较治疗前升高（P＜0.05）；观察组治疗后7 d时SOD和β-EP明显高于对照组（P＜0.05）；观察组和对照组治疗后7 d时5-HT比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 2组治疗前后VAS评分比较（±s）

表2 2组治疗前后VAS评分比较（±s）

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表3 2组治疗前后5-HT、SOD和β-EP水平比较（±s）

表3 2组治疗前后5-HT、SOD和β-EP水平比较（±s）

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2.3 2组不良反应比较观察组术后发生头痛3例，不良反应发生率为4.05%；对照组术后发生恶心呕吐7例，头痛3例，三叉神经第Ⅰ支损伤2例，三叉神经第Ⅲ支损伤5例，不良反应发生率为22.34%。观察组不良反应发生率明显低于对照组（χ2=10.883，P＜0.05）。

3 讨论

三叉神经痛属于临床常见的头面部神经疾病，女性发病率高于男性，且随年龄增长发病率呈升高趋势，患者表现为头面部三叉神经一支或者多支神经支配区域呈阵发性、短暂性、反复性的电击样疼痛，对患者生活质量和身心健康产生严重的影响［3］。目前临床对于三叉神经痛治疗方法较多，首选口服卡马西平、加巴喷丁等抗癫痫药物，虽然初期治疗效果较好，但是伴随病情延长疼痛加剧需要增加药物剂量，易引起较为严重的并发症，患者无法耐受而终止服用［4，5］。随着微创技术的发展，经皮神经射频热凝毁损手术在三叉神经痛患者中广泛应用［6，7］，该方法具有创伤小、风险低、可重复治疗等优势，因此对于存在手术禁忌尤其是老年人合并基础疾病患者具有较好的适应证［8］。

该研究中观察组和对照组治疗后7 d时5-HT、SOD和β-EP较治疗前升高（P＜0.05）；观察组治疗后7 d时SOD和β-EP明显高于对照组（P＜0.05），说明采用经圆孔上颌神经射频介入治疗三叉神经痛更有助于调节患者体内神经递质变化。5-羟色胺属于神经递质，影响到大脑活动的每一个方面，水平下降会导致患者神经递质缺乏，影响了神经传导；SOD为生物体内存在的一种抗氧化金属酶，能够催化超氧阴离子自由基歧化生成氧和过氧化氢，在机体氧化与抗氧化平衡中起到至关重要的作用；β-EP分布于下丘脑和垂体，属于致痛物质，在脑部疾病尤其是疼痛类疾病会出现降低，因此笔者认为，经圆孔上颌神经射频介入治疗对三叉神经痛的影响可能是通过影响5-HT、SOD和β-EP水平而实现的。经皮神经射频热凝毁损手术主要是利用穿刺技术达到半月神经节，采取70～80℃对三叉神经开展热凝毁损，利用射频电流穿过组织形成的蛋白质凝固破坏灶使得传导痛觉的无髓鞘细纤维发生变性，而且可以通过调节尖端的温度，选择性的毁损痛觉纤维，而保留粗纤维，避免触觉纤维受损而达到治疗目的［9］。

该研究中观察组采用经圆孔上颌神经射频介入治疗，不良反应少于对照组。对照组采用经卵圆孔上颌神经射频介入治疗，但是三叉神经上颌支从半月神经发出，穿过圆孔出颅，进入翼腭窝上端移行，随后分出多个神经，而上颌支则并非卵圆孔出颅，因此开展操作时需要深入到颅内才可以达到目标靶点，而在开展穿刺过程中则存在损伤三叉神经第Ⅰ和第Ⅲ支的可能，导致了手术操作难度加大，容易出现术后并发症［10-12］。该研究中对照组发生三叉神经第Ⅰ支损伤2例，三叉神经第Ⅲ支损伤5例，证实上述理论；蒋劲等［11］研究结果与该研究结果相仿。研究显示经圆孔穿刺可以将射频热凝靶点由颅内的半月神经节转向了颅外的上颌神经干，由颅内操作变为颅外操作，因此有效避免了射频针穿刺及热凝过程中损伤血管、三叉神经分支的概率［13］。此外经卵圆孔操作需要在全麻下开展手术治疗，因此术后出现恶心呕吐概率较高，而经圆孔入路则在颅外操作配合局部麻醉即可完成，基本无手术禁忌证，这也是经圆孔操作术后并发症减少的重要原因。

由于该研究样本量少，随访时间有待延长，未能对患者复发情况进行统计分析，还需要扩大样本量及长期随访来进一步研究探讨。