基于数据挖掘的赵绍琴治疗温病用药规律研究

钱家骅，陆城华，孟 凯，杨伟杰

(1.上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032； 3.上海市徐汇区中心医院，上海 200031；4.上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

赵绍琴为国家级名老中医，已故北京中医药大学教授。赵教授出生于中医世家，为三代御医之后，自幼熟读中医经典，尽得家传。后又拜师于太医院御医韩一斋、瞿文楼，和号称北京四大名医之一的汪逢春。赵教授得家传师授，在学术上自成一家，形成了诸多独有的学术思想。赵师为当代著名温病学家，擅长治疗温热病。为了更好地传承现代名老中医的学术思想和临床经验，为临床治疗急性外感热病提供理论依据，本文对《赵绍琴临证验案精选》《跟名师学临床系列丛书-赵绍琴》《赵绍琴临床400法》《赵绍琴临床经验辑要》中所记载的治疗温病的医案和处方进行数据挖掘，以总结赵绍琴教授治疗温病的用药规律。

1 资料与方法

1.1 处方来源与筛选

本研究以《赵绍琴临证验案精选》[1]《跟名师学临床系列丛书-赵绍琴》[2]《赵绍琴临证400法》[3]《赵绍琴临床经验辑要》[4]中所记载的治疗温病的医案和处方为数据来源进行筛选，共检索到处方267首。然后剔除中医诊断不明确的医案对应的处方，最终筛选出256首处方录入系统。

1.2 数据的规范化

符合纳入标准的方剂共256首，共涉及211味中药。参照2020版《中华人民共和国药典》[5]对中药进行规范化处理。如“元参”统一为“玄参”；“山栀子”“炒山栀”统一为“栀子”；“忍冬花”“银花”统一为“金银花”；“丹皮”统一为“牡丹皮”；“竹叶”统一为“淡竹叶”；“鲜茅根”统一为“白茅根”；“鲜芦根”统一为“芦根”。

1.3 分析软件

本研究采用“中医传承计算平台(V3.0)”软件进行数据分析，该软件由中国中医科学院中药研究所提供。

1.4 处方的录入与核对

将筛选后的处方中的中药依次录入“中医传承计算平台(V3.0)”软件中。完成数据录入后，由双人对输入的数据进行审核，以确保输入数据的准确性。通过“中医传承计算平台(V3.0)”软件中“数据分析”中的“方剂分析”功能，对所选数据进行用药规律挖掘。

1.5 数据分析

通过“中医传承计算平台(V3.0)”中“统计分析”模块，对中药的四气、五味及归经进行数据统计。分温热病和湿热病两个类别统计用药频次；运用“关联规则”、“聚类分析”模块对组方规律进行分析，挖掘核心药物及类方。

2 结果

2.1 用药频次

通过统计256首处方中的药物频次，发现共涉及211味中药，其中使用频次在30次以上的有24味中药，主要包括清热药、补虚药、化痰止咳平喘药、解表药等数类中药，使用频次在前8位的中药分别是杏仁、前胡、芦根、连翘、黄芩、栀子、淡豆豉、白茅根。见表1。进一步统计温热病174首和湿热病82首处方中的药物频次，依次列出温热病和湿热病处方中频次最高的前10味药物。见表2、表3。

表1 中药用药频次统计结果

表2 治疗温热病处方中频次最高的前10味药物

表3 治疗湿热病处方中频次最高的前10味药物

2.2 药物归经

对涉及的211味中药进行归经统计，以降序的方式对归经出现的频次进行排列，结果发现赵师治疗温病的中药主要归肺经，其次是胃经、脾经和心经。见图1。

图1 药物归经出现频次降序排列

2.3 药物性味

对涉及的211味中药进行性味统计，以扇形图的形式对药物性味频次进行展示，结果显示赵师治疗温病的中药药味主要为苦味，其次为甘味、辛味，见图2。药性主要为寒性药，其次为温性药、平性药，见图3。

图2 药物的五味出现频次分析(次)

图3 药物的四气出现频次分析(次)

2.4 基于关联规则的组方规律分析

对所有256首方剂进行“方剂分析”，其中支持度个数设为17、置信度设为0.9，按药物组合出现的频次将其由高到低排序，前3位分别是“杏仁、前胡”，“芦根、前胡”，“芦根、白茅根”，见表4。对所得出的药物组合进行关联规则分析，提取出13条关联规则，并绘制关联药物网络图，见图4。

表4 高频次药物组合情况

结合赵绍琴教授治疗温病的思路，在图4中圈出了最可能关联使用的药物，共得到7个区域。A区是以“辛凉重剂”——白虎汤为主的清气分之大热的药物，B区是以增液汤为主的滋阴润燥的药物，C区是以升降散为主的升清降浊，疏风清热的药物。D区是以银翘散为主的“辛凉平剂”。E区是以栀子豉汤为主的清透郁热的药物。F区是以“焦三仙”为主的消食化滞和胃的药物。G区是以藿朴夏苓汤为主的化湿药物。

我们进一步分别对赵绍琴教授治疗温热病和湿热病的处方进行组方规律分析。其中温热病处方支持度设为15，置信度设为0.9，提取出9条关联规则，绘制出关联的21味药物网络图，见图5；湿热病处方支持度设为8，置信度设为0.9，提取出23条关联规则，绘制出关联的17味药物网络图，见图6。

图5 温热病处方关联药物网络

图6 湿热病处方关联药物网络

2.5 基于K-means聚类的组方规律分析

本文共收录赵绍琴教授治疗温病处方256首，分别对其中的174首温热病处方及82首湿热病处方进行聚类分析。首先将其中治疗温热病的174首处方进行聚类分析，将聚类个数设计为“6”，生成赵绍琴教授治疗温热病的6个类方，见表5，其对应的方剂聚类分析图(Kmeans算法+回归模拟)见图7。其次将其中治疗湿热病的82首处方进行>聚类分析，将聚类个数设计为“4”，生成赵绍琴教授治疗湿热病的4个类方，见表6，其对应的方剂聚类分析图(Kmeans算法+回归模拟)见图8。

表5 基于K-means聚类的温热病处方核心组合

表6 基于K-means聚类的湿热病处方核心组合

图7 温热病方剂聚类分析

图8 湿热病方剂聚类分析

3 讨论

温病是外感温热或湿热邪气而致病，其包括多种证候，是急性热病的总称，又包括多种急性传染病、多种感染性疾病。温热或湿热邪气从人体口鼻吸收而入，侵犯人体，发病过程中出现以发热为主要特征，兼有口干、渴饮、舌红、脉数、咽干或咽喉红肿疼痛，甚至化脓等。赵绍琴教授认为，温病的名称虽多，发病类型虽有不同，然从其致病因素及临床特点来看，其病变的性质不外乎温热病和湿热病两大类。因感受温热邪气而发病，具有起病急、传遍快、变化多、热势重、舌红、口干，易化燥伤阴等特点的称为温热病；因感受湿热邪气而致病，具有身热不扬，脾胃功能受阻，病势缠绵难愈等特点的称为湿热病。赵绍琴教授根据上述特点将风温、春温、暑温(暑热病)、秋燥、冬温、温毒、温疫(暑燥疫)、温疟等归属于温热病的范畴；将湿温、暑温(暑湿病)、伏暑、温疫(湿热疫)等归属于湿热病的范畴。故本文将温病分为温热病和湿热病两大类进行研究，共收集赵绍琴治疗温热病处方174首，湿热病处方82首。

温病的辨证方法，包括了卫气营血辨证和三焦辨证两大类。赵绍琴教授一般将温热病按卫、气、营、血传变进行辨证；湿热病多从三焦传变进行分析。温邪在卫分，则出现发热、微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口渴等表现；在气分，多出现壮热不退，汗多，面赤烦渴，喜冷饮等症状；在营分多有神昏谵语的临床特征；血分证多出现出血证及动风之证。这一发病传变过程在图1提示的药物归经情况中得到反映，《温病条辨》云：“凡病温者，始于上焦在手太阴”，故药物归经大多归入肺经。大量药物归入胃经、脾经，以应对湿热之邪入中焦，引起的脾胃功能受损。另外有一部分药物归入心经，以应对邪入营分、内陷心包等引起的神昏谵语。

本研究分析了赵绍琴教授治疗温热病和湿热病的具体组方用药规律，如下：

(1)温热病。图5主要包括了图4的A、B、C、D、E区，即赵绍琴教授在治疗温热病时，常用白虎汤、增液汤、升降散、银翘散、栀子豉汤等方剂。这一结果较好地验证了赵绍琴教授治疗温热病的学术思想与经验。

①注重调畅气机，宣透郁热。赵绍琴教授认为温病初起，邪在肺卫，病轻邪浅，宜辛凉清解，宣郁清热，开达肺卫郁闭，郁开热清，肺恢复其宣降功能，津液得以布散，自然微汗出而愈，此即“在卫汗之”之意。赵绍琴教授强调“辛凉清解”绝不是发汗解表，《温病条辨》中列辛凉轻剂、辛凉平剂、辛凉重剂，既无辛凉解表之文，亦无解表之意。赵绍琴教授治疗温病卫分证，强调“火郁当发”的治疗原则，十分注重宣郁达邪。且忌用寒凉滋腻之品，因寒凉药物使气机闭塞，郁不开则热不能清，反而使邪气内逼深入。正如表1所示，赵绍琴教授多选取辛凉轻清透泄之品，如芦根、前胡、杏仁、连翘、淡豆豉、蝉蜕等药物轻清举上，即叶天士所谓“上者上之也”。根据图5提示，赵绍琴教授在治疗温热病卫分证时，喜用栀子豉汤、升降散与银翘散来疏卫、宣阳、开郁。赵师认为栀子豉汤中的淡豆豉可入卫气而宣其郁，栀子能清三焦之火而有宣发之功，其郁热多以宣疏而解。升降散可宣全身之气机，使邪热从大便而去。银翘散在金银花、连翘、淡竹叶、芦根等大队寒凉之品中，加入了荆芥、淡豆豉、薄荷，诸药配伍，起到开郁、宣肺、清热透邪的作用。

② 透热转气。赵绍琴教授认为，叶天士的“透热转气”之法乃温病第一要法，适用于卫气营血的各个阶段，其奥义就在于给邪气以出路。根据图5的提示，赵教授常用疏调气机见长的升降散，合金银花、连翘、淡竹叶透邪于外，使内陷之温邪外泄有路。

③顾护阴液。赵绍琴教授认为治疗温病当以存阴为第一要义，忌用发汗之法以重伤阴液，因温热邪气易伤阴液，根据表2和图5的提示赵师常用生地、玄参、麦冬等药物来起到甘寒育阴的作用。从表2亦可看出，赵师治疗温热病未使用麻黄、桂枝等辛温发汗之品，以免伤阴液。

④ 饮食调摄。赵绍琴教授在治疗温病时还十分注重饮食的调摄，常用消食化滞药如焦三仙：焦神曲、焦麦芽、焦山楂，正如图4的F区及表4所示。因感受温热或湿热之邪后，发热是常见的临床表现，此时若患者不慎饮食、节口味，肥甘助湿，辛辣增热，致使发热持续难退。故赵师喜用消导积滞的药物，食滞一去，则温热或湿热之邪无所依附，可收事半功倍之效。

(2)湿热病。图6主要包括了图4的G区，即赵绍琴教授在治疗湿热病时，常用藿朴夏苓汤、三仁汤及藿香、佩兰、白豆蔻、大豆卷、通草等化湿和渗湿的药物。赵师认为，湿热病的治疗，应以化湿、祛湿、渗湿为主，切忌早投寒凉之品，否则误治，湿未去而热反恋。从表3亦可得知，赵师治疗湿热病以化湿药为主，较少用寒凉之品。赵师提倡治湿必先化气，“气化湿亦化”。湿在上焦，则宣肺气，治宜轻扬宣郁化湿，结合图6可知赵师喜用大豆卷、栀子、前胡、杏仁或以三仁汤、藿朴夏苓汤等加减选用。正如徐灵胎所谓：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而利膀胱，此为良法。”湿在中焦，则运脾气，结合表3和图6，赵师常用半夏、陈皮、厚朴、杏仁、黄连等药物苦燥泄热。湿在下焦则化膀胱之气，赵师常用通草、茯苓皮、猪苓、木通、车前子、冬瓜皮、滑石、寒水石、栀子等药物清利膀胱，利水道。湿开则热随湿去。湿祛再议清热，非热重湿轻者莫轻用苦寒。

本研究所使用的K-means聚类法属于数据挖掘的方法之一。数据挖掘是指从大量数据中揭示出隐含而未知的，具有某种潜在信息的过程[6]。在温热病处方方面，结合表5和图7可以看出，核心组合4和核心组合5相对靠近回归曲线，表示与核心药物较接近。核心组合4是由僵蚕、连翘、姜黄、生石膏、芦根、蝉衣等药物组成，其中“僵蚕、姜黄、蝉衣”取升降散之义，可以看出赵绍琴教授治疗温热病强调调畅气机，在此基础上加上了辛凉轻清透泄之品：连翘、芦根，给温热之邪以出路。赵绍琴教授认为，如邪在气分，虽一派里热蒸腾之象，但其热有外达之机，展气机宜轻清，不可寒凉滋腻。吴鞠通云：“白虎本为达热出表。”故赵教授在使用石膏清气分热时常配伍上述疏卫展气之品，从而起到达热出表之功。核心组合5是由栀子、淡豆豉、前胡、芦根、白茅根、玉竹等药物组成。其中“栀子、淡豆豉”取栀子豉汤之义，体现了赵绍琴教授在治疗温热病时注重郁热的宣透。“芦根、白茅根”亦是表4中提到的赵师的高频使用药对，配合前胡能够更好地疏卫气、清郁热。玉竹甘平柔润，能够养肺胃之阴，体现了赵师治疗温热病时时顾护阴液的思想。在湿热病处方方面，结合表6和图8可以看出，核心组合1和核心组合2相对靠近回归曲线，表示与核心药物较接近。2个组合由佩兰、藿香、厚朴、大豆卷、茯苓皮、制半夏、杏仁等药物组成。其中“藿香、厚朴、制半夏、杏仁、茯苓皮”取藿朴夏苓汤之义，能够宣通气机，化湿利水。佩兰与大豆卷是表3中提到的赵师治疗湿热病高频使用的药物，配合使用能够起到化湿、清湿热的作用。

综上所述，本研究基于中医传承计算平台挖掘了赵绍琴教授治疗温病的用药规律，相比传统的医案整理所得出的结论更为全面和直观，为赵绍琴教授治疗温病经验的深入挖掘和学术思想的传承提供了依据。