大黄附子汤灌肠治疗糖尿病肾病临床观察

马德睿，张 莹，黄 琛，张新龙，苟 甜，王志刚

(1.甘肃中医药大学 中医临床学院，甘肃 兰州 730000；2.天水市中医院，甘肃 天水 741000)

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是目前临床常见病，是糖尿病(Diabetes mellitus，DM)并发症之一，其起病隐匿、病情复杂，近年来发病率逐年上升[1]。相关文献证实，糖尿病确诊患者发展为糖尿病肾病的概率达50%以上。糖尿病肾病的发病机制为肾小球弥漫性硬化和间质纤维化出现的肾功损害、血液动力学改变及内分泌失调致使血管通透性改变，排泄物不能排出体外，致使体内电解质紊乱、水钠潴留等[2]。高血肌酐、高血尿素氮及蛋白尿异常是糖尿病肾病发展到中晚期(糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期)的标志，在此阶段由于人体内环境发生了较严重的紊乱(如电解质丢失或者体内聚集、蛋白大量流失)，短期内就会发展到尿毒症期。现代医学在糖尿病中晚期主要通过调脂、调节电解质、补充蛋白等对症治疗，以延缓病情恶化，对于发展到尿毒症期的患者现代医学主要通过透析、肾移植等替代治疗以延续患者生命。传统医学外治疗法如熏蒸、针刺、艾灸、灌肠、足浴等，通过辨证论治、整体观念、见微知著等辨证方法改善患者内环境，从而达到治疗效果。传统医学汤剂口服也是较为普遍的治疗方式，疗效较好，但具有起效慢、药味浓烈、入口苦涩等缺点，患者不易接受，中医外治疗法具有操作便捷、疗效确切、随治随走等优点，得到很多患者认可；其中灌肠疗法最早见于《伤寒杂病论》阳明篇，用来治疗结肠和直肠津枯便秘。灌肠疗法发展到现在，适应证范围不断扩大(主要适应证包括慢性结肠炎、不完全性肠梗阻、糖尿病肾病及术前清洁灌肠等)，而且在灌肠技术方面也比较成熟。其中甘肃省天水市中医院王志刚主任医师创制的中药保留灌肠疗法对于糖尿病肾病IV期的治疗有显著效果，现详细报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年6月天水市中医院病房和肾病门诊收治的符合纳入标准的患者72例，按随机数字表法将其分为治疗组(36例)、对照组(36例)。比较入选患者的一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 入选患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 ①符合《中国糖尿病防治指南2017版》[3]诊断标准；②符合国际公认的MogensenⅣ期诊断标准，病程限制：6个月以上；血压：>140/80 mmHg；GFR下降；尿蛋白定量>0.5 g/24 h或UAER>200 μg/min。

1.2.2 中医诊断标准 参照《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》[4]：头疼头晕，面色晦暗，畏寒神疲，口干咽干，腰膝怕冷，肢体水肿，五心烦热，纳呆食少，大便稀溏。

1.3 纳入标准

①符合以上诊断标准；②年龄40～76岁；③患者或家属同意此次治疗方案，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①精神、神志异常患者；②有心脏、肺脏、肝脏等原发病；③低蛋白血症患者；④年龄40岁以下，或76岁以上者；⑤非糖尿病引起的肾脏损伤；⑥有泌尿系及肠道疾病。

2 治疗方法

对照组治疗：①给予常规西医治疗：糖尿病宣教，糖尿病低盐低脂饮食，适量活动。②门冬胰岛素30注射液，批准文号：JS20100074，规格：100单位/mL，3 mL/支(笔芯)，诺和诺德制药有限公司生产。用法：2次/d，早餐前、晚餐前皮下注射，各12单位。餐前血糖水平保持在4.4～6.1 mmol/L。③苯磺酸氨氯地平，批准文号：国药准字H10950224，规格：5 mg/片，辉瑞制药有限公司生产。用法：5 mg口服，1次/d。④酒石酸美托洛尔，批准文号：国药准字H320025391，规格片：25 mg/片，阿斯利康制药有限公司，用法：12.5 mg口服，1次/d，使血压控制在140/80 mmHg以下。

治疗组治疗：在上述治疗基础上，加用自拟大黄附子汤加减灌肠方(中药组成：制附子10 g，黄芪30 g，大黄(后下)30 g，槐花30 g，益母草30 g，川芎18 g，煅牡蛎30 g)水煎取汁150 mL，每日分2次保留灌肠，每次持续1 h，1周连续治疗5天，疗程为4周。

3 疗效观察

3.1 中医疗效标准

3.1.1 症状积分标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]，主要症状如头疼头晕、面色晦暗、畏寒神疲、口干咽干、腰膝怕冷、肢体水肿、五心烦热、纳呆食少、大便稀溏。运用等级症状积分法，按其发生程度分为重(计3分)、中(计2分)、轻(计1分)、无(计0分)。

3.1.2 证候疗效判定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[5]分为三等级：①显效：治疗后证候积分减少≥70%，<95%，中医临床症状及体征明显改善；②无效：治疗后证候积分减少<70%，>30%，中医临床症状及体征均有好转；③无效：治疗后证候积分≤30%，中医临床症状及体征不见好转，甚至加重。

3.2 西医疗效标准

依据《糖尿病肾病诊断、疗效评定标准试行方案》[6]分为三等级：①显效：症状基本消失，血清肌酐降低≥30%；②有效：症状减轻，血清肌酐降低≥15%，<30%；③无效：与纳入前病情未变化，甚至加重或者无符合显效及有效的指标。

3.3 统计学方法

4 结果

4.1 治疗前后两组中医证候积分比较

治疗前两组中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究结果显示，两组患者治疗4周后证候积分均有所下降(P<0.05)，治疗组证候积分下降更为明显(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组中医证候积分比较

4.2 治疗前后两组肾功能变化比较

治疗前两组Scr、BUN及24 h蛋白量比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，组间具有可比性。两组患者治疗4周后Scr、BUN及24 h尿蛋白定量均下降(P<0.05)，与对照组比较，治疗组Scr、BUN及24 h尿蛋白定量下降更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后Scr、BUN及24h蛋白定量比较

4.3 两组患者治疗4周后疗效比较

两组患者治疗4周后均有效，治疗组、对照组有效率分别为91.6%、75.0%，治疗组疗效更为明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗后疗效比较 (n)

5 讨论

在历代传统医学文献中并没有糖尿病肾病的具体记载，近代把该病归属于传统医学消渴病范畴，此病性质以脏腑阴阳气血虚为本虚，以痰湿、瘀血阻滞、郁结为标实，其中补其虚、祛其邪是其基本治疗原则。由于全国各地地理、气候、文化、习俗等存在差异，形成了不同的辨证流派，但普遍认为该病初期证候是气阴两虚兼血瘀，随着病情发展，出现脾肾阳虚、阴阳两虚夹瘀、痰、湿等[7]。因此DN中晚期中医辨证主要以阴阳两虚、瘀阻肾络为主，临床主要表现为头疼头晕、面色晦暗、畏寒神疲、口干咽干、腰膝怕冷、肢体水肿、五心烦热、纳呆食少、大便稀溏[8]。大黄附子汤最早见于《金匮要略》，用来治疗腹满之寒积积滞，原方大黄三两、附子三枚、细辛二两，方中大黄峻下除其积滞，附子、细辛温阳，增加肠活力，并且祛其寒。本方寒热并用，各行其道，并不相互克制，寒则下其积滞，热则祛其寒实，腑以空为用，脏以藏为健，标本兼治，符合DN本虚标实的病性，因此现在通常采用大黄附子细辛汤加减方灌肠来治疗各种病因导致的慢性肾病(包括DN)[9]。DN中晚期脏腑皆阴阳两虚兼肾络阻滞，肾主一身之阳，脾肾相依，因此以脾肾阳虚为主，该方中黄芪补脾肾之气；附子温脾肾之阳；大黄苦寒，攻下峻捷并解毒，保持大肠通畅；槐花凉血止血，阻滞血移脉外；川芎活血化瘀，祛除肾络瘀血；血不利则成水，故予益母草以活血利水；肾虚不固，失精失血，故予煅牡蛎以固精止遗，诸药联合配伍使用，具有温脾肾活血化瘀、泄浊解毒利尿的功效，可以达到标本兼治的目的[10]。整体来看，本方以扶阳、活血、解毒、通大便、利小便为主，并没有依据DN中晚期之病机阴阳两虚去滋阴，正是因为：①滋阴之药黏滞容易恋邪；②滋阴之药会助长阴邪(包括痰浊、瘀血、饮邪等)；③阴阳相互为根、相互为用，阳回阴自存，故不用特意去滋阴；④大部分滋阴之药性凉，能中和热药之热性，达不到扶阳的治疗效果；⑤阳易固、易回，治疗见效快。张仲景编撰的《伤寒杂病论》为古今医者所遵从，药方简练，疗效确切，称之为经方，体现的就是扶阳祛邪的思想。从人体正常生理功能来看，人体主要通过消化系统和泌尿系统排泄代谢产物，但DN致使泌尿系统结构遭到破坏继而影响到泌尿系正常排泄，大量的蛋白丢失，尿素氮、肌酐、电解质等代谢废物积蓄在体内，致使人体内环境失衡，从而导致消化系统功能障碍(如肠蠕动减弱、肠负荷加重、肠水肿、肠缺血等)，与泌尿系形成恶性循环。该方通过药物相互作用有抑制肠道排泄障碍通便的功能，促进代谢产物的排出，同时也减轻泌尿系代谢的压力，改善患者症状。同时现代医学研究发现，肠黏膜具有半透膜特性，药物通过灌肠进入结肠袋持续作用于结肠膜，再加上大黄等药物促使肠道菌产生等扩张毛细血管物质，可使中药有效成分进入血液循环，清除体内代谢废物或毒素，保持内环境平稳，实现治疗目的[11-12]。

本研究结果显示，两组患者治疗4周后中医证候积分均有所下降(P<0.05)，治疗组中医证候积分下降更为明显(P<0.05)。两组患者治疗4周后Scr、BUN及24 h尿蛋白定量均下降(P<0.05)，与对照组比较，治疗组Scr、BUN及24 h尿蛋白定量下降更明显(P<0.05)。治疗组、对照组有效率分别为91.6%、75.0%，治疗组疗效更为明显(P<0.05)，本研究表明大黄附子汤加减灌肠方对糖尿病肾病 IV期疗效显著。

综上所述，中医灌肠疗法能明显减轻糖尿病肾病IV期患者症状，延缓该病向肾衰竭发展，改善患者生活质量，值得临床推广应用。