冯桂莲,温文先,罗程,梁华宁,黎婉诗
早期活动与正常行走是髋关节置换术(THA)术后康复和护理的重要内容[1]。快速康复外科理念鼓励术后病人早期活动[2,3],其结果已被证明能够缩短住院时间、节省成本、改善关节置换术后患者预后[4-6]。这种多模式快速康复的干预模式得益于专业的骨科治疗团队,在不同的方案和临床路径下保持了治疗的连续性和一致性[2]。临床上尚无统一规范的方法指导髋关节置换术后患者的行走,其强度和频率各自报告不同。本研究拟探索一种可行的早期规范化步行管理方案,指导临床工作。
选取广州市番禺区中心医院关节外科2019年行髋关节置换术的患者共68例,用单双数字分组法分为两组,术后常规康复组32例,实施常规康复训练;早期规范化步行管理组(规范化管理组)36例,在常规护理基础上实施规范化步行管理。纳入标准:①全髋关节置换术者;②术后无严重并发症及康复禁忌证。排除标准:①合并老年性痴呆;②双下肢活动受限(肌力少于3级);③合并其他处骨折或外伤。两组性别、年龄、BMI差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。(见表1)
表1 患者一般资料比较
常规康复训练方法是根据患者情况实施步行训练护理及康复教育。规范化管理在常规康复组的基础上实施规范化步行管理,包括构建规范步行管理团队,由受过专业培训医生、护士、康复治疗师三方构成,其中医师负责评估疾病状况,制定治疗方案,康复治疗师专业康复评估与指导,护士负责实施及质量控制。具体实施方法如下。
第一步实施术前“早教”:术前利用吉远病床信息系统观看手术锻炼视频,学会患者功能锻炼的方法。
第二步实施步行前平衡能力训练:包括①术后第1天康复师进行负重训练:平行杠内站称负重分配训练,根据患腿力量与疼痛情况决定负重重量,从体重的1/4开始负重,逐步过渡到1/2再到完全负重,加强患侧本体感觉训练;②站立平衡训练:双腿平衡站立1分钟;健侧站立30秒;患侧站立30秒,双下肢左右及前后重心转移10秒。共4个循环。
第三步实施步行训练:①术后2天摆至步训练,10分/次,2次/d;②术后2~3 d开始交替步训练,步行时间增加10分/次,2次/d;③术后10~14 d脱患者扶拐行走,疼痛少于2分,BBS评分>40分进行脱拐行走及上下楼梯训练。
两组术后步行康复训练的方法和差别见表2。
1.3.1 住院期间指标 疼痛程度采用VAS评分,评分时间为术后第1天、术后第3天和术后第7天,均以康复后夜间收集数据;采用Harris评分表测定髋关节功能,包括疼痛、步态、功能活动、畸形、活动度,总分100分,得分越高,表示髋关节功能越好。日常生活活动能力(ADL)评定采用Barthel指数评定量表测定,包括大便、小便、洗漱、用厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡10项内容,分0、5、10、15分4个等级,按需帮助至独立完成程度分0~100分。
1.3.2 出院后生活质量评价 采用健康指数量表欧洲五维度问卷(EuroQoL five-dimension questionnaire,EQ-5D)[6]测量,EQ-5D包括疼痛/不舒服、自我照顾、日常活动状况、活动能力、焦虑/抑郁5个维度,每个维度3个水平,经换算表转化为生活质量评分,结果从死亡至完全健康分别对应0~100分。
由专业培训的医生、护士、技师在术后2周收集患者单次行走距离、Harris评分,VAS评分、出院时Barthel指数在护理文书系统记录内收集。脱位及跌倒率在专科质量控制管理系统内收集。生活质量在出院3个月后回访时评估。
采用SPSS 22.0软件进行统计分析。对数值变量资料采用均数±标准差的形式表示,保留小数点后两位;对计数资料以整数和率的形式表示。均数比较采用两样本t检验,并分析样本是否符合正态分布,检验方差齐性,计数资料率的比较采用卡方检验,均以α=0.05为检验水准。
表2 两组髋关节置换术后康复训练方法差别
两组患者均能早期下地活动,无发生跌倒与关节脱位,康复训练安全有效。通过表3的结果显示,尽管接受早期规范化步行管理的患者术后康复训练的运动量和频度都强于常规康复组,但反映术后疼痛的术后VAS评分在两组没有显示明显差异(P<0.05);同时术后2周,接受早期规范化步行管理的患者的Harris评分和单次行走距离分别为均明显优于常规康复组,两组比较的差异具有统计学意义(P<0.05);早期规范化步行管理患者出院时的Barthel指数明显高于常规康复组为85.31±8.02分,两组间比较有统计学意义(P<0.05)但;反映生活质量的EQ-5D评分在术后3个月没有统计学意义(P>0.05)。
表3 早期规范化步行管理康复训练的效果和比较
早期规范步行组术后康复训练在更专业化的指导下,不但能够促进髋关节置换术的康复,也没有增加患者痛苦,有效减轻患者的负性情绪,提高了后续锻炼的参与度与依从性,产生良性循环。本研究的结果显示了髋关节置换术后早期康复训练的优势。
恢复正常行走步态、缓解疼痛、提高生活质量是髋关节置换术康复的重要目标。正常人走路的步态是交替步,交替步步态对称,步行速度快、躯体正常、步态稳定性及连续性好、行走转身灵活。但有研究发现,31%的用拐老人行走时不能保持合适的交替步态[7]。不能用交替步行走患者较多选择摆至步。全髋关节置换患者身体条件情况允许患者可按正常步态进行训练。本研究中,两组患者均按早期康复原则下地行走,常规康复组患者未进行规范本体、平衡感觉及步行方法训练,患者自我保护修复规律,病人自然让患侧肢体少受力,较少使用交替步,而选用摆至步,甚至碎步步行方式。早期规范化步行组步行前进行转移与平衡训练,术后第1天用摆至步作短期过渡,使机体内外环境得到适应性训练,对病人本体感觉、安全感、体力及肌肉锻炼更有利。术后2~3天开始交替步训练,使患者以正常步态训练,为独立稳定步行奠定基础。
髋关节置换术后的功能活动与术后恢复效果密切相关关[8]。髋关节置换术后早期离床活动能增加肌肉力量、促进关节功能恢复、有效预防下肢深静脉血栓形成、便秘、假体脱位等并发症的发生[9-11]。术后第一天以负重、平衡训练及站立训练为主,着重离床坐立过程的细致管理,如进行踏步训练,肌肉得到有效锻炼,患者的体能及心理能够更好调整与适应,遵医行为提高,24小时以内下地活动例数较对照组高。
正常步行能力需要骨骼肌肉的配合,完全卧床休息肌肉力量降低速率为每天0.7%~1.5%,每周10%~15%[10],加上手术中的无法避免的肌肉损伤,患者肌肉力量的下降增加1~2倍[12,13]。重心转移、单腿负重训练可强化髋关节周围肌肉力量,循环进行交替迈步能增加骨骼肌肉力量,加强锻炼髋、膝屈曲能力,提高迈髋步行能力,双下肢平衡站立训练患者本体感觉,左右、前后重心转移训练姿势控制及平衡能力,改善步态预防跌倒。本组病例中,出院时Barthel指数评分:期规范化步行管理组90.04±6.16分,早期康复组85.31±8.025分(P<0.05)。显示早期规范化步行组患者肌力力量在规范训练后提高。转移、活动、上下楼梯能力比常规康复组高。这些对患者生活能力的提高有重要的意义。
髋关节置换术后关节功能提高主要是靠加强肌力、关节活动和矫正步态三部分的训练。早期规范化步行组步前坐位进行踏步训练抬腿训练,从摆至步到交替步规范化训练,可以由轻到重增加术肢的负荷量,活化髋周肌群,加强髋周肌力训练,有利于提高髋关节稳定性。行走时按接近正常的步态行走,提高屈髋能力及髋关节活动度。双侧下肢交替负重,身体重心对称地左右移动,跛行程度较常规康复组轻。据文献报道,全髋关节置换术后患者的步态单足支撑时间所占的百分比增大单足支撑时间/双足支撑时间比值增大,稳定性增强。规范化步行的步长、步速和步频、跨步周期、站立相时间之间保持恒定关系,能及时矫正步态[14]。早期规范步行组术后2周Harris评分81.5±6.2分,高于对照组78.1±7.5分(P<0.05)。
规范化步行管理对髋关节置换术后疼痛的影响有待进一步验证。由于疼痛会降低患者行走的意愿,影响患者康复进程及关节功能,更加积极的锻炼在短期内会引发疼痛,而临床上对疼痛的影响因素错综复杂。本研究中,早期规范步行组与常规康复组术后第1、3、7天疼痛并无统计学差异,一定程度上说明规范化步行管理在增加了患者锻炼强度的同时并未加剧疼痛感,可能与术后镇痛泵的使用以及个体化镇痛药物的影响有关,关于规范化步行管理对髋关节置换术后疼痛的影响有待进一步研究论证。
总之,尽管髋关节置换的患者越来越多,但术后恢复行走的康复方案尚不够完善。本研究探索规范化步行管理的方法,用于指导髋关节置换术后的病人步行锻炼,初步结果显示采取早期规范化步行管理能帮助髋关节置换术后的患者更早离床活动,更快恢复正常行走功能,提高加速康复效果。