密闭式吸痰法联合吸湿冷凝加湿器预防接受有创机械通气的患者发生VAP的效果

陈美珊

（揭阳市人民医院，广东 揭阳 522000）

近年来，院内感染的发病率居高不下，受到临床上的普遍关注。ICU是院内感染的高发科室。在ICU收治的患者中，多数患者需要接受机械通气。呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是进行机械通气的患者较为常见的并发症[1]。可引发VAP的原因有很多。研究发现，呼吸机外路管道污染是导致进行机械通气的患者发生VAP的重要原因[2-3]。避免患者在进行机械通气期间其呼吸机外路管道发生污染具有重要的临床意义。本次研究主要是探讨联用密闭式吸痰法和吸湿冷凝加湿器预防有创机械通气患者发生VAP的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2018年1月至2019年12月期间在揭阳市人民医院进行有创机械通气的116例患者。本次研究对象的纳入标准是：1）入住ICU后接受有创机械通气的患者；2）年龄≥18岁的患者。本次研究对象的排除标准是：1）因患有其他系统疾病而影响研究结果的患者；2）家属不同意参加本次研究的患者；3）在进行有创机械通气前已经发生肺部感染的患者；4）合并有心、肝、肾等多器官功能衰竭的患者。采用随机数表法将这些患者平均分为对照组和观察组。在对照组患者中，有男性患者30例，女性患者28例；其中，年龄最大的83岁，年龄最小的18岁，平均年龄为（52.9±17.8）岁。在观察组患者中，有男性患者35例，女性患者23例；其中，年龄最大的85岁，年龄最小的18岁，平均年龄为（54.6±18.5）岁。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

在两组患者接受有创机械通气期间，为观察组患者使用密闭式吸痰法进行吸痰，使用的仪器由太平洋医材有限公司生产，每隔3 d为其更换1次吸痰装置。在患者使用呼吸机的出气口及呼气封闭盒的回气口处均连接吸湿冷凝加湿器（宁波博雅医疗器械有限公司生产的一次性使用吸湿冷凝加湿器），每隔8 h为其更换1次吸湿冷凝加湿器。开放式吸痰法的具体操作方法是：为患者取仰卧位。护士洗手、戴口罩、帽子和无菌手套。在为患者吸痰前，遵医嘱让患者吸入纯氧，吸氧的时间为2 min。调节好负压吸引器，将此装置与吸痰管相连，将负压设定为100～150 mmHg，将气管插管/气管切开套管与呼吸机管道分离，将吸痰管通过人工气道逐渐送入患者的气道内。当吸痰管遇到阻力时退回2 cm，开始为患者吸痰，逐渐回拉吸痰管，并左右旋转吸痰管。在痰多处稍作停留，确保负压吸引的时间＜15 s。停止吸痰后，为患者连接呼吸机，让其吸入纯氧，吸氧的时间为2 min。采用开放式吸痰法为对照组患者吸痰，在其使用的呼吸机出入气口处不连接吸湿冷凝加湿器。呼气封闭盒在使用后严格按照呼吸机消毒说明书进行清水漂洗、75%酒精浸泡消毒、晾干等处理。密闭式吸痰法的具体操作方法是：使患者取仰卧位。护士洗手、戴口罩、帽子和无菌手套。在为患者吸痰前，使其吸入纯氧，吸氧的时间为2 min。为患者调节好负压吸引器，将密闭式吸痰管末端的负压控制阀与负压吸引器相连，将负压设定为100～150 mmHg，通过人工气道将吸痰管逐渐送入患者的气道内。当吸痰管遇到阻力时退回2 cm，开始吸痰，逐渐回拉吸痰管，并左右旋转吸痰管。在痰多处稍作停留，确保负压吸引的时间＜15 s。将吸痰管缓慢拉出至黑色指示线处，用灭菌注射用水冲洗吸痰管，然后分离吸痰管与负压吸引器，用吸痰管自带的保护帽保护吸痰管的末端。在为两组患者吸痰时应注意以下六点：1）吸痰管插入袖套时的动作要轻柔，避免用力过大而损伤患者气道的黏膜。2）为患者吸痰后，用容量为20 mL的注射器抽吸无菌注射用水，使用此注射用水冲洗吸痰管。冲洗吸痰管时，注意应先启动负压吸引，然后再对吸痰管进行脉冲式冲洗。将吸痰管冲洗干净后，停止负压吸引。3）如果患者的痰液较为黏稠，需先使用无菌注射用水冲洗吸痰管，然后再继续吸痰。4）吸痰完毕后，需将吸痰管拉出至露出前端的黑色记号，不要把吸痰管全部抽出，以免使保护膜鼓气而破坏吸痰装置的密闭性。5）每隔24 h为患者更换1次吸痰装置。6）在为患者吸痰前后，应让其吸入纯氧2 min。

1.3 观察指标

1）统计两组患者使用呼吸机48 h后痰细菌培养的阳性率、VAP的发生率、抗生素的用量及进行有创机械通气的时间。2）统计在对两组患者进行有创机械通气的不同时间其痰细菌培养的阳性率。3）记录对两组患者使用的呼吸机呼气封闭盒进行细菌抽检的结果。在无菌的状态下，将50 mL的无菌注射用水注入呼气封闭盒内，用无菌手套封闭呼气封闭盒的入气端。上下摇晃呼气封闭盒50次，取盒内的体液标本进行细菌培养。第一次各抽检8例次，第二次各抽检10例次。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件处理本次研究中的所有数据。计量资料用±s表示，用t检验。计数资料用%表示，用χ²检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项临床指标的比较

观察组患者使用呼吸机48 h后痰细菌培养的阳性率、VAP的发生率均低于对照组患者，P＜0.05；其抗生素的用量少于对照组患者，P＜0.05；其进行有创机械通气的时间短于对照组患者；P＜0.05。详见表1。

2.2 在进行机械通气的不同时间两组患者痰细菌培养阳性率的比较

在开始进行机械通气时、进行机械通气的第2天，两组患者痰细菌培养的阳性率相比，P＞0.05；在进行机械通气的第4天、第7天时，观察组患者痰细菌培养的阳性率均低于对照组患者，P＜0.05。详见表2。

表1 两组患者各项临床指标的比较

表2 在进行机械通气的不同时间两组患者痰细菌培养阳性率的比较[例（%）]

2.3 对两组患者使用的呼吸机呼气封闭盒进行细菌抽检的结果

在两组患者送检的体液标本中，均未检出致病菌。

3 讨论

医院的感染防控工作主要是从减少感染源、切断感染途径两方面落实。国外的相关研究结果显示，密闭式吸痰法与开放性吸痰法在预防VAP方面的效果相比差异无统计学意义[4]。国内的相关研究结果显示，与采用开放性吸痰法为进行有创机械通气的患者吸痰的效果相比，采用密闭式吸痰法为此类患者吸痰的效果更佳[5]。此类研究结果差异的出现，可能与文化因素、环境因素、医疗资源因素等有关。单从密闭式吸痰装置方面来看，使用密闭式吸痰装置可使患者的呼吸道与呼吸机形成一个密闭的整体，在为患者吸痰的过程中无需分离呼吸机的外部管道，可降低其呼吸道暴露的发生率，可避免呼吸道细菌在周围环境中播散，从而可预防医院感染。呼吸机外部管路的断开及连接，可使进行机械通气的患者在正压通气的情况下出现呼吸道内压力骤升、骤降的情况，其口腔分泌物中的细菌可经人工气道气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道，从而可提高其误吸的发生率。使用密闭式吸痰管可有效地避免这种情况的发生。在密闭式吸痰装置外有薄膜保护，在护理人员的手卫生消毒不到位、采取的开放性吸痰操作不规范或其手套破损未能及时发现的情况下也不会污染吸痰管，可有效地避免患者吸入含菌的气溶胶。对于非层流病房或环境清洁消毒不理想的病房，采用密闭式吸痰装置为进行机械通气的患者吸痰，可有效地降低其外源性细菌感染的发生率[6]。

研究发现，提高呼吸机内部气路管道管理工作的质量对预防进行机械通气的患者发生VAP具有重要的临床意义。临床上多采用呼气封闭盒蒸煮法对呼吸机内部气路管道进行消毒处理，但蒸煮的次数过于频繁会缩短呼气封闭盒的使用时间，且蒸煮只能起到消毒的效果，不能达到彻底灭菌的目的。用过氧化氢对呼吸机内部管路进行循环消毒，易导致呼吸机内部零件快速老化，且无法实时监测消毒效果。一次性吸湿冷凝加湿器能够有效地截留细菌，减少含菌的气溶胶进入呼吸机内部气道管路，阻断患者的气道内及呼吸机外部加装的加湿装置所增加的水蒸气，从而可有效地控制细菌的繁殖，保证呼吸机内部气道管路的无菌性，减少由呼吸机因素引发的VAP[7]。

本次研究的结果证实，为进行有创机械通气的患者联用密闭式吸痰法和吸湿冷凝加湿器，可有效地降低其VAP的发生率，减少其抗生素的用量，缩短其进行有创机械通气的时间。