基于快速康复外科理念的疼痛管理联合中医疼痛护理干预在腹腔镜日间手术患者围术期护理中的应用效果▲

郑 洁 赵艳君 程建云

(新疆医科大学第一附属医院1 日间手术治疗病房，2 护理部,乌鲁木齐市 830054，电子邮箱：1014009528@qq.com)

日间手术是近年来兴起的一种手术治疗模式，该模式的目的在于保障手术疗效的同时对医院内有限的医疗资源进行最大化的利用[1-2]。近年来，日间手术在我国多地得到迅速发展，保障医疗过程护理质量、手术安全性及术后护理是日间手术开展的关键内容[3]。研究发现，日间手术患者术后容易发生疼痛等症状，导致患者延迟出院或出院后进行非计划就诊与住院[4]。而传统疼痛护理干预方法难以满足此类术式患者的护理要求[5]。建立围术期有效的疼痛管理方法是保障日间手术患者顺利出院的重要前提[6]。有研究表明，采用耳穴埋豆、针对性穴位按摩等中医护理措施可有效减轻日间手术患者术后切口疼痛、腹胀腹痛症状[7-8]。因此，本研究探讨基于快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的疼痛管理联合中医疼痛护理干预在腹腔镜日间手术患者围术期护理中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年10月我院收治的228例在全身麻醉下行腹腔镜日间手术治疗的患者，纳入标准：均符合日间手术准入标准，年龄18～65岁；均在全身麻醉行腹腔镜手术治疗，手术治疗时间均<2 h；术前1个月均无明显上腹部疼痛症状；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；患者均具备一般沟通与理解能力，且自愿参与本次研究。排除标准：合并严重心、肾、肝、肺等脏器功能疾病或功能障碍患者；合并凝血功能障碍患者；既往有上腹部手术史患者；本研究中使用中药材过敏反应患者；合并精神疾病或既往存在精神疾病史患者；ASA分级在Ⅲ级及以上患者；流失或资料不全患者。采用随机数字表法将患者分为常规组、ERAS管理组及综合管理组，每组76例。常规组男性45例、女性31例，年龄18～63(41.6±3.7)岁；疾病类型：急性阑尾炎22例、十二指肠溃疡穿孔13例、腹股沟疝11例、急性胆囊炎18例、溃疡性结肠炎12例。ERAS管理组男性48例、女性28例，年龄19～62(41.2±3.9)岁；疾病类型：急性阑尾炎25例、十二指肠溃疡穿孔11例、腹股沟疝12例、急性胆囊炎19例、溃疡性结肠炎9例。综合管理组男性46例、女性30例，年龄21～65(41.9±4.0)岁；疾病类型：急性阑尾炎20例、十二指肠溃疡穿孔12例、腹股沟疝13例、急性胆囊炎20例、溃疡性结肠炎11例。3组患者在性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 (1)常规组患者采用日间手术常规疼痛管理[9]。院前及术前由责任护士向患者介绍医疗环境与腹腔镜手术知识；做好手术材料准备，要求患者术前12 h开始禁食、术前6 h开始禁水；做好患者术中护理，保持手术室温度在24℃～26℃，术中常规补液，配合医师实施手术；术后如患者疼痛难以入睡或无法忍受时，可遵医嘱给予镇痛药物进行干预，结合患者术后恢复状况选择下床活动时间；术后结合患者排气状况逐渐由流质饮食过渡至半流质、普通食物。(2)ERAS管理组患者在常规护理基础上结合ERAS理念进行疼痛管理。常规疼痛管理内容同常规组，ERAS理念疼痛管理内容如下：① 组建ERAS管理小组。由科室护士长担任小组组长，科室护理人员为小组成员，由护士长与主刀医师定期对小组成员进行关于日间手术操作、日间手术护理配合及ERAS 相关知识与护理技巧培训。② 术前护理。责任护士在院前及术前对患者进行疾病相关知识、手术流程、围术期注意事项、术后ERAS理念、疼痛护理等内容宣教，在宣教中护理人员对患者给予鼓励与肯定；通过积极心理暗示以改善患者情绪，提高治疗依从性，护理人员向患者列举手术治疗成功案例，以减轻患者紧张、焦虑等负性情绪。③ 术中护理。术中予患者保温毯进行保温，输入的液体、冲洗液等需加温至37℃，注意控制术中的输液量。④ 术后快速康复护理。术后依据患者疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分[10]情况予以针对性护理，对于VAS评分≤4分患者可根据其喜好播放音乐或观看视频，分散患者的注意力以减轻疼痛症状；对于VAS评分>4分患者可遵医嘱予以非甾体类消炎药进行镇痛治疗；在有效的镇痛干预基础上，护理人员鼓励患者及早下床活动；术后2 h，根据患者恢复状况予以进食少量流质食物以促进其肠胃蠕动，若进食后未见不良反应，可逐渐过渡为半流质、正常饮食，逐渐增加患者饮食量。术后当天鼓励患者尝试下床进行适量活动，依据其身体恢复状况可逐步增加运动量。(3)综合管理组患者在ERAS管理组的基础上联合中医疼痛护理干预。常规疼痛管理内容同常规组，基于ERAS理念的疼痛管理内容同ERAS管理组，中医疼痛护理干预：① 穴位按摩。术后3 h，取患者足三里穴、内关穴、三阴交穴进行按摩，施术者以大拇指指腹对准穴位交替揉按，注意控制揉按压力至适中，以患者感觉酸胀、灼热以及微痛感为宜，每穴15～20 min/次，2次/d。② 耳穴埋豆。于术后4 h，采用75%的乙醇对双耳廓进行消毒，分别于神门穴、交感穴及皮质下穴处贴上柏子仁籽，然后反复揉按，15～20 min/次，2次/d。③ 中药热敷。术后1 h，将茱萸250 g炒热至60℃～70℃，混合粗盐(300 g)装于袋中，在脐部做顺时针轻揉按摩热敷，30 min/次，2次/d。④ 中医饮食调护。在术后6 h，指导患者进食中药药膳，建议食用陈皮粥、淮山粥及薏米粥等，术后避免食用豆类或牛奶等易产气食物，多食用水果、蔬菜，食物尽量选择易消化、低脂的流质或半流质食物。

1.3 观察指标 (1)比较3组患者术后30 min、1 h、3 h、6 h、24 h的VAS评分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛。(2)比较3组患者术后下床活动时间、术后住院时间、术后不良反应发生率(包括恶心、呕吐、寒战等)及阿片类止痛药物使用率。(3)比较3组患者术后并发症发生情况，包括尿潴留、切口感染、切口出血等。尿潴留指术后8 h患者不能排尿且膀胱尿量>600 mL，或不能自行有效排空膀胱，残余尿量>100 mL；切口感染指患者有发热，手术切口疼痛、肿胀等。(4)比较3组患者的护理满意度。出院当天采用我院自制的护理满意度调查评分表进行调查，该表包括25条目，单条目评分1～4分，总分为100分，分值越高表示患者对护理满意程度越高，以评分≥90分表示满意，评分70～89分为较满意，评分<70分为不满意。满意度=(满意+较满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 3组患者不同时点VAS评分的比较 3组患者不同时点VAS评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，综合管理组、ERAS管理组患者术后30 min、1 h、3 h、6 h、24 h的VAS评分均低于常规组，且综合管理组术后30 min、1 h、3 h、6 h的VAS评分均低于ERAS管理组(均P<0.05)。见表1。

表1 3组患者不同时点VAS评分的比较(x±s，分)

2.2 3组患者手术指标的比较 3组患者的术后下床活动时间、术后住院时间、术后不良反应发生率及阿片类止痛药物使用率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其中综合管理组、ERAS管理组的术后下床活动时间、术后住院时间、术后不良反应发生率及阿片类止痛药物使用率均短于或低于常规组，且综合管理组术后下床活动时间短于ERAS管理组，阿片类止痛药物使用率低于ERAS管理组(均P<0.05)。见表2。

表2 3组患者手术指标的比较

2.3 3组患者术后并发症发生率的比较 3组患者术后尿潴留、切口出血及切口感染发生率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其中综合管理组、ERAS管理组术后尿潴留、切口出血及切口感染发生率均低于常规组(均P<0.05)，而综合管理组与ERAS管理组术后尿潴留、切口出血及切口感染发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 3组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

2.4 3组患者护理满意度比较 3组患者护理满意度比较，差异有统计学意义(χ2=16.364，P<0.001)，其中综合管理组、ERAS管理组的护理满意度均高于常规组，且综合管理组的护理满意度高于ERAS管理组(均P<0.05)。见表4。

表4 3组患者护理满意度的比较[n(%)]

3 讨 论

日间手术指的是对手术治疗患者择期进行计划性入院、当日进行手术治疗、术后短暂康复以及在术后24 h内出院的手术治疗模式。研究表明，日间手术模式有助于缩短手术患者术前等待时间及住院时间，利于提高病床的周转率，充分节约医院医疗资源[11-12]。与此同时，日间手术也对当前临床护理工作提出更高的要求，患者的术后康复是一个持续性过程，但由于日间手术患者的术后住院时间较短，往往未能达到完全康复的标准。

术后疼痛是影响日间手术患者术后康复的一个重要因素。疼痛是指因组织损伤或潜在组织损伤所导致的负性情绪体验，是手术治疗过程中除了脉搏、血压、体温以及呼吸之外的重要生命体征[13]。术后疼痛容易导致患者产生烦躁、焦虑等负性情绪，并对患者睡眠质量及术后康复造成严重影响，可导致日间手术患者发生延迟出院事件，以及出院后发生非计划就诊与入院事件[14]。在日间手术的常规护理过程中，针对患者的术后疼痛症状往往难以进行有效干预，因此，探索适用于日间手术治疗的护理干预模式具有重要意义。ERAS是一种协同治疗的干预体系，基于ERAS的护理管理目的在于减少患者手术应激及术后并发症，并加速患者术后的康复，该护理模式在日间手术护理过程的应用中具有极高的适应性。有研究发现，采取中医穴位按摩、耳穴埋豆、中药热敷、中医饮食相结合的中医护理干预方法能有效缓解日间手术患者术后疼痛并加速改善预后[15-16]。取足三里、三阴交等穴位按摩可起到调理脾胃、补中益气、活络通经以及扶正祛邪等功效，通过按摩穴位刺激患者肠胃蠕动及肛门排气；神阙穴作为任脉之要穴，热敷该穴有助于药物的穿透与弥散，中药被吸收入血能直接发挥作用；耳穴贴压干预中，选柏子仁贴压耳穴，起到抑制大脑皮层兴奋，从而发挥安神、镇痛等作用；饮食调护便于改善患者术后胃肠道紊乱症状，从而减少腹胀症状的发生。

本研究中，我科护理人员组建ERAS护理小组，对日间手术传统护理方法进行优化，制定专业护理计划并在护理过程中结合ERAS理论对患者进行疼痛管理，包括术前教育、针对性术中护理与术后快速康复，通过综合管理缓解患者术前紧张情绪，在术后充分止痛基础上鼓励患者早期下床活动，提高患者生活自理能力，促进患者快速康复[17]。本研究结果显示，综合管理组、ERAS管理组患者术后30 min、1 h、3 h、6 h、24 h的VAS评分均低于常规组，且综合管理组术后30 min、1 h、3 h、6 h的VAS评分均低于ERAS管理组(均P<0.05)；综合管理组、ERAS管理组的术后下床活动时间、术后住院时间、术后不良反应发生率、阿片类止痛药物使用率及并发症发生率均短于或低于常规组，护理满意度均高于常规组(均P<0.05)，且综合管理组术后下床活动时间短于ERAS管理组，阿片类止痛药物使用率低于ERAS管理组，护理满意度高于ERAS管理组(均P<0.05)，说明采用综合管理或ERAS管理更有利于降低腹腔镜日间手术患者的疼痛程度，缩短术后康复时间，减少不良反应发生率、阿片类止痛药物使用率及并发症率，患者满意度高。综合管理组通过结合中医疼痛干预有助于缓解患者术后疼痛，患者术后VAS评分、阿片类止痛药物使用率相比于单纯进行ERAS护理管理更低，中医护理干预可提高患者对护理工作满意程度，原因可能为在ERAS基础上加用中医护理干预，充分发挥中西医护理特色，相辅相成、相互补充，以个性化与整体化思想为指导，对患者行全方位的综合护理，使患者术后疼痛、术后不良反应及并发症等均得以改善，加速康复进程。

综上所述，采用基于ERAS理念的疼痛管理联合中医疼痛护理干预有助于缓解腹腔镜日间手术患者的术后疼痛，降低患者术后不良反应及并发症发生率，加速患者术后康复速度并提高护理满意度，值得临床推广。