整体观念指导下单中心180例立体四重术式治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的回顾性研究*

河北中医学院研究生学院

赵 娜 张明全 吴琳琳 刘朝阳 戚文月 田茂生 高记华△(石家庄 050091)

提要 目的：分析探讨在中医整体观念指导下，采用立体四重术式治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的疗效及预后。方法：回顾性分析2010年1月至2019年12月期间在河北省中医院肛肠科行立体四重术式的180例Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者的临床病例资料，通过对患者术后脱垂情况分析进行疗效评价，通过对肛门潮湿、肛门坠胀疼痛、Wexner便秘、Wexner失禁评分对患者的临床症状及肛门功能进行评价，通过改良健康调查简表(SF-36)评分对患者的生活质量进行评价。结果：180例患者术后3个月的治愈率为96.67%，有效率为100.00%；患者术后不同时间点的临床症状、肛门功能、生活质量评分均较前一时间点有明显改善，差异均有显著性(均P<0.05)。所有患者术后无严重不良反应、并发症发生，出院后随访1～5年均未发现复发。结论：中医整体观念指导下，立体四重术式治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者的疗效确切，可以显著改善临床症状、恢复肛门功能、提高患者生存质量，并发症少、复发率低、安全性高，远期疗效较好。

直肠脱垂是指肛管、直肠黏膜、直肠全层或部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种慢性疾患[1]，属中医“脱肛”范畴。主要临床表现是脱出、肛门潮湿、坠胀疼痛、便秘或大便失禁等，若不能及时将脱出的直肠还纳易发生水肿、嵌顿，甚至坏死[2]。本病的发病率较低，国内外的发病率分别为0.4%～1.9%、0.4%～2.1%[3]，但对于直肠脱垂伴肛门失禁的患者来说，严重影响其生活质量及社会活动。手术作为治愈成人直肠脱垂的主要方法，迄今手术方式有超过百种，但无一种术式的治疗效果具有绝对优势，且国内、国际尚无规范的治疗指南可遵循[4]。

本研究通过回顾分析近10年间于河北省中医院肛肠科行立体四重术式即直肠黏膜点状缝扎术、经肛吻合器直肠切除术(STARR术)、消痔灵双层注射术、肛门环缩术的180例Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者的病例资料，评估中医整体观念指导下，立体四重术式对Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者的疗效及预后，为临床治疗直肠脱垂提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾纳入2010年1月至2019年12月期间在河北省中医院肛肠科行立体四重术式的180例Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者。其中，女87例，男93例；年龄在18岁～90岁之间，平均年龄(56.79±12.59)岁；病程在6个月～40年，平均病程(6.90±4.86)年；Ⅱ度脱垂84例，Ⅲ度脱垂96例。所有患者均伴有不同程度的肛门功能低下。

1.2 诊断标准 参照《1975年全国肛肠会议统一标准》中Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的诊断标准[5]制订。Ⅱ度：直肠全层脱出，脱出长5～10 cm，需手法复位，触之较厚有弹性，肛门括约肌松弛，外观为圆锥状；Ⅲ度：直肠及部分乙状结肠脱出，脱出长10 cm以上，手法复位困难，触之很厚，肛门括约肌松弛无力，外观为桶状。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准：所有患者均符合《1975年全国肛肠会议统一标准》中Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的诊断标准[5]；无心、肝、肾等严重功能障碍及其他手术禁忌症等；签署术前知情同意书；随访周期达1年以上。

1.3.2 排除标准：排除Ⅰ度直肠脱垂、妊娠及哺乳期妇女、精神病患者及合并直肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩、结直肠恶性肿瘤等严重肛肠疾病等患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备：术前完善相关辅助检查，排除手术禁忌症；签署麻醉及手术知情同意书；术区备皮、清洁灌肠，术前禁食水8 h；准备消痔灵注射液(北京华润高科天然药物有限公司生产，国药准字Z11020605)。

1.4.2 手术方法：所有患者均采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，消毒术区及肠腔，行立体四重术式。

第一步、直肠黏膜点状缝扎术：嘱患者用力排便，使直肠黏膜最大限度脱出肛外，在脱垂黏膜的最高层面3、6、9、12点位用可吸收线纵向柱状行点状“8”字缝扎至齿线上约1 cm，缝扎深达浅肌层，每两点相距1～2 cm。缝扎完毕后，在每两个缝扎点之间采用消痔灵与1%利多卡因2∶1的配比液行黏膜下注射，使结扎点形成四条纵行硬化加固带，最后将脱垂直肠还纳。

第二步、经肛吻合器直肠切除术(STARR术)：固定扩肛器充分暴露直肠下段，于截石位9点到3点顺时针方向从齿线上约4～6 cm处做半荷包缝合，用压肠板保护直肠后壁，将吻合器抵钉座放入荷包线之上，荷包线拉紧并打结，从吻合器侧孔拉出并用弯钳适度牵拉，旋紧吻合器击发(女性患者在击发前须检查阴道后壁，以防误切阴道后壁)，静待30 s，退出吻合器后检查切除黏膜的完整性及吻合口是否出血，同法处理3点到9点位直肠后壁，结扎吻合口两端“猫耳朵”，查无出血后退出扩肛器。

第三步、消痔灵双层注射术：再次消毒肠腔，术者更换手套，用5 mL一次性无菌注射器抽取2∶1的消痔灵配比液，在肛门镜直视下于吻合口上部行直肠黏膜下点状补充注射，注射完毕退出肛门镜。于截石位3、9点距肛缘约1.5 cm处进针行双侧骨盆直肠间隙注射，右手持6号腰穿针，左手食指在直肠内引导，保证腰穿针在直肠壁外侧，用10 mL一次性注射器抽取2∶1消痔灵配比液，双侧注射药液总量60～80 mL，6点位直肠后间隙注射药液约10～15 mL。

第四步、肛门环缩术：消毒肛缘皮肤，在肛缘2、6、10点位肛周外括约肌皮下部外缘皮肤各做一长约0.5 cm的放射形切口，用止血钳沿括约肌间沟建立皮下隧道，将一次性无菌输液器软管细端在止血钳引导下于6点位切口进入皮下隧道，沿肛缘一周于6点位切口处穿出，结扎输液管两端(结扎端埋入5点位皮下)，使肛门大小以纳入中指为度，切口处予丝线缝合。消毒并覆盖切口，凡士林纱条纳肛内，塔型纱布加压包扎，胶布固定。

1.4.3 术后处理 ：术后禁食3 d，卧床休息，静点抗菌素及肠外营养支持，3 d后改为流食，控制排便3～7 d，避免努挣，3个月内避免重体力劳动及剧烈运动。根据患者症状，术后配合中药协定方结肠舒[6](组成：当归12 g,连翘30 g，生地黄、生何首乌各20 g，麦冬10 g,肉苁蓉、生白术各30 g，厚朴10 g，枳壳15 g，黄连、木香各10 g，桃仁12 g，槟榔10 g)水煎口服及复方黄柏液涂剂(成分：连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣)水煎灌肠治疗。

1.5 疗效评价项目

1.5.1 疗效评价标准[7]：脱垂的直肠恢复正常解剖学位置，排便、下蹲、增加腹压或直立行走时均无直肠脱出于肛门外为治愈；排便、下蹲、增加腹压或直立行走时仍有部分直肠黏膜脱出于肛门外，无直肠全层脱垂为好转；治疗前后无明显变化为无效。以术后3个月的情况进行评价，有效率=(治愈+好转)病例数/总病例数×100%。

1.5.2 临床症状及肛门功能评分： 比较患者术前、术后1个月、术后3个月肛门潮湿、坠胀疼痛症状及肛门功能评分。具体评分标准：⑴肛门潮湿、肛门坠胀疼痛评分，按无、轻、中、重的程度分别记0、1、2、3分。⑵肛门功能通过Wexner便秘评分与Wexner肛门失禁评分进行评估，其中Wexner便秘评分包括患者排便次数、困难度等8个方面，总分0～30分，得分越高便秘越严重；而Wexner肛门失禁评分包括固体、液体等5个方面，总分0～20分，得分越高失禁情况越严重[8]。

1.5.3 生活质量评分：参照改良健康调查简表中文版(SF-36)，对治疗前后患者的社会功能(SF)、精神健康(MH)、生理机能(PF)、一般健康状况(GH)4个分量表进行评分，每个分量表分值为25分，总分越高则预后越好[9]。

1.5.4 远期疗效评价：患者术后通过门诊复查及电话形式随访1～5年，若术后出现肠管再次脱出，或者各项相关症状达到术前程度，归为复发。

1.5.5 安全性评价：记录术中、术后的不良反应及并发症情况。

2 结果

2.1 疗效评价 术后3个月180例患者中，治愈174例，好转6例，无效0例，故治愈率为96.67%，有效率为100.00%。180例患者中仅6例患者由于年老体虚，术前脱出严重、肛门失禁，或术后排便费力等原因，于术后3个月内出现直肠黏膜轻度脱出，脱出长度均小于3 cm，予消痔灵二次注射后均未出现直肠再次脱出现象，属于有效病例。

2.2 临床症状、肛门功能评分比较 患者术后1、3个月分别与术前比较，术后3个月与术后1个月比较，临床症状、肛门功能评分均有不同程度改善，差异均有显著性(均P<0.05)。详见表1。

表1 临床症状、肛门功能评分 (分，

2.3 生活质量评分比较 生活质量评分量表中的SF、MH、PF、GH各分量表术后3个月评分较术前都有明显升高，差异均有显著性(均P<0.05)。详见表2。

表2 患者生活质量评分 (分，

2.4 远期疗效分析 所有患者术后随访1～5年，所访病例均未复发，个别患者有便频、肛门下坠等症状，通过中医药调理、肛门功能锻炼等治疗逐渐恢复正常。其中有3例患者因外力等原因在术后4～5年间出现肛门环缩术置入的一次性输液器软管断裂，但患者肛门括约肌功能已恢复，未出现直肠再次脱出及肛门失禁等现象。

2.5 安全性分析 所有患者均顺利完成立体四重术式，术后均未出现过敏反应及感染、大出血、吻合口瘘等并发症，平均住院时间13.24 d。180例患者术后有30例患者发生轻、中度肛门疼痛，予口服或肌注止痛药后缓解；33例患者发生吸收热，均为低热，3 d后自行缓解；21例患者出现排尿障碍，予留置导尿1～3 d后均恢复正常。

3 讨论

直肠脱垂作为肛肠科的疑难重症，中医学称其为“脱肛”“截肠”，病位在大肠，是全身疾病的一个局部表现，从整体观念分析，本病的发生与五脏均有关系，尤与肺脾肾三脏的功能失调相关，各种原因导致的肺、脾、肾虚损均可引发本病。肺与大肠相表里，肺气肃降与大肠传导功能之间相互为用，肺气清肃下降，气机调畅，布散津液，能促进大肠的传导、糟粕排出，故肺脏病变可导致大肠的传导缓慢、粪质干结、排出困难，长期过度用力排便致直肠脱出；脾居中焦，其气主升，脾气虚陷，升提失司，抬举无力，导致脏器下垂、肠道松弛脱出；肾为先天之本，肾开窍于二阴，主司二便，先天禀赋不足、年老体虚、或妇人多产，肾气固摄失司，导致肛门松弛关闭失约，大肠滑脱不收。此外，肺脾气虚，肾气不固，水湿内停，郁久化热，湿热下迫大肠亦致脱垂。柯敏辉等[10]运用久泻伤脾、脾虚气陷理论建立直肠内脱垂的动物模型，《医学入门》曰：“脱肛全是气下陷。”

直肠脱垂的发病机制复杂，专家学者多倾向于滑动性疝学说和内套叠学说[11],长春中医药大学周建华教授提出扳机点学说[12]。这些学说均认为直肠脱垂的发生是由于盆腔陷凹过深，在长期高腹压因素影响下，致直肠前壁薄弱区陷入肠腔，加之骶尾骨弯曲度先天发育欠佳或后天损伤致骶骨与直肠分离，盆腔筋膜肌肉组织薄弱，使肠管反复内陷向下滑脱，导致直肠脱垂。现代医学认为，直肠脱垂的发生主要与5大解剖异常相关：乙状结肠冗长、腹膜反折过深、骶直分离、肛提肌分离、肛门括约肌松弛[13]。上述学说从不同方面论证了直肠脱垂解剖结构的异常改变，与中医学“中气下陷”理论也具有一致性。目前治疗直肠脱垂的术式已超过200种[14]，但众多的术式中尚无一种术式能一次性解决以上5大病理因素，只能选择性地解决一个或多个病理解剖因素[15]，而且各种术式的术后疗效及预后并不理想[16]。高记华教授根据直肠脱垂的病理解剖结构改变，将其归结为长了、宽了、松了、滑了4种病理情况，并以此制定针对病因的立体四重术式。

本研究中的立体四重术式将具有中医特色的注射疗法适宜技术消痔灵双层注射术和直肠黏膜点状缝扎术、经肛吻合器部分直肠切除术(STARR术)、肛门环缩术有机结合，4种术式相辅相成、多层次、多方位固脱，一次性解决了直肠脱垂的5大病理解剖异常，对重建盆底结构，恢复直肠肛门功能有重要作用。该术式避免了单一手术高复发率、多并发症的风险，同时又彰显微创理念，对于难以耐受开腹手术，体质虚弱的患者同样适用。其中直肠黏膜点状缝扎术利用可吸收线将松弛冗长的直肠黏膜紧缩固定于直肠肌层，使肠壁形成4条柱状缝扎瘢痕，既能支撑直肠，又能粘连固定直肠黏膜和直肠下肌层，使其不再分离、滑脱下移[17]，恢复原有的解剖位置。消痔灵注射液是依据中医“酸可收敛，涩可固脱”理论，以明矾、五倍子的有效成分为主药制成的中药复方制剂，我国古代医籍中就有明矾、五倍子外洗治疗肛肠疾病的记载。《神农本草经》：明矾，酸、涩、寒，归脾、肝、大肠经；《本草拾遗》：五倍子，酸、涩、寒，归肺、肾、大肠经；二药均归大肠经，消痔灵注射术治疗直肠脱垂具有收敛固脱的效果。直肠黏膜下注射消痔灵产生的无菌性炎症瘢痕可加固直肠黏膜与肌层的粘连，有效解决了黏膜层与肌层分离即肠套叠的问题[18]，起到同直肠黏膜点状缝扎术类似的作用，二者均能提高盆腔陷凹、阻止肠套叠的发生。而且肛门敏感度测试和超声检查提示直肠黏膜下注射疗法不会损害患者肛门功能[19]。双侧骨盆直肠间隙注射，使直肠和周围组织尤其是肛提肌的联系加强，同时使松弛变弱的直肠侧韧带通过纤维化，恢复其牵拉固定作用，使直肠回到原位[20]，解决肛提肌分离问题；直肠后间隙注射，加固直肠及肛尾韧带与周围组织的联系，同时改善骶直分离状况，减轻腹压对直肠的直接压迫[18]。经STARR术将松弛冗长的直肠切除，有效减轻脱垂，其次环切深度可达浅肌层，钛钉及吻合口炎症斑痕双重加固松弛的直肠黏膜层与肌层，紧缩松弛、变宽的直肠及周围组织间隙，对恢复直肠正常的生理解剖结构，改善直肠功能有重要意义[21-22]。肛门环缩术根据肛门括约肌的生理结构，利用有一定弹性的输液器软管沿外括约肌间沟环形紧缩肛门，缩小肛门直径的同时恢复肛门括约肌的功能，从根本上解决了肛门括约肌松弛的问题，有效防止了大便失禁及直肠脱垂的再次发生。

本研究通过回顾分析近10年间在本中心行立体四重术式的180例Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者，术后3个月所有患者的脱出症状均得到显著改善，治愈率为96.67%，有效率为100%，所有患者的肛门潮湿、坠胀疼痛、Wexner失禁评分、Wexner便秘评分、生活质量评分随着时间进展均有显著改善，术后各项指标评分与术前比较，差异均有显著性(P<0.05)。说明立体四重术式治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂疗效显著，能去除冗长脱出的肠管，有效改善患者的肛门潮湿、坠胀疼痛、便秘、肛门失禁等主要症状，明显提高患者生活质量。180例患者术后均未见严重不良反应及吻合口瘘、肛门狭窄等并发症发生；术后随访1～5年，未发现复发病例。说明立体四重术式治疗直肠脱垂的疗效确切，能从根本上解决病理解剖的异常，有效修复盆底结构及肛门括约肌功能，复发率低、并发症少、安全性较高，远期疗效较稳定。术后配合中药结肠舒口服及复方黄柏液灌肠对患者进行整体调理、提高肌体免疫力，缓解局部不适症状，改善直肠排便功能，对提高总体疗效和患者生活质量有积极作用。

综上所述，立体四重术式注重中医整体观念，是河北省中医院肛肠科高记华教授根据直肠脱垂的病理改变，结合多年临床实践经验，注重中医药对患者肌体功能的整体调理，将四种术式联合改良为自上而下、自下而上、自里而外、自外而里的中西医结合立体固脱术式。