芒硝与冰片外敷治疗跟骨骨折术前肿胀的疗效观察

胡斌昌 吴连堤 王圣炜

（福建省泉州市中医院 泉州362005）

跟骨骨折在临床较为常见,常为高能量损伤。因跟骨大部分为松质骨,且周围软组织较少,故患者伤后容易出现足踝部高度肿胀。跟骨骨折后常伴有跟距后关节和跟骨长宽高的改变,需要手术处理。芒硝、冰片外敷能够加快淋巴循环,减轻肿胀,常被外科用于治疗急慢性胰腺炎、阑尾炎、乳腺炎等[1]。笔者采用芒硝与冰片外敷治疗跟骨骨折术前肿胀患者,取得了良好的疗效。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月～2020年11月收治的单侧跟骨骨折肿胀患者120例,随机分成对照组和治疗组,各60例。对照组男46例,女14例；年龄21～57岁,平均（38.23±8.28）岁；Sanders分型:Ⅱ型27例,Ⅲ型33例；伤后至入院就诊时间1.2～12.5 h,平均（3.6±0.7）h。治疗组男42例,女18例；年龄19～56岁,平均（35.48±7.84）岁；Sanders分型:Ⅱ型29例,Ⅲ型31例；伤后至入院就诊时间1.5～11.8 h,平均（3.5±0.6）h。两组患者均在伤后5 d～2周内手术。两组一般资料对比,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:（1）SandersⅡ型及Sanders Ⅲ型跟骨骨折肿胀；（2）伤后12 h内入院的新鲜闭合性跟骨骨折；（3）知情同意,并签署知情同意书。排除标准:（1）不符合上述纳入标准者；（2）开放性跟骨骨折患者；（3）合并肾脏、心脏等可导致下肢肿胀的疾病患者；（4）陈旧性骨折或病理性骨折者；（5）依从性差,不愿配合者。

1.3 治 疗 方 法 对照组予甘露醇125 ml静脉滴注,2次/d。治疗组在对照组基础上,将芒硝与冰片按照500 g:5 g比例装入无纺布袋中,袋口扎紧后将布袋放在患侧跟骨,一次敷2 h,2次/d,芒硝与冰片如有结晶起团则及时更换,需避开跟骨骨折处水泡区域。

1.4 观察指标 对比两组Wrinkle征阳性出现时间,治疗前及治疗后第1、4、7天患侧与健侧踝-跟-踝周径差及疼痛评分。（1）由同一高年资医师记录Wrinkle征阳性出现的时间,即患足背伸外翻时,对足跟部外侧的皮肤进行观察和触摸,如果出现皱褶表示阳性。（2）分别于治疗前,治疗后第1、4、7天早上9:00用皮尺记录两组患者患侧踝-跟-踝（外踝到跟骨结节至内踝的周径值）与健侧踝-跟-踝周径之差。（3）治疗前及治疗后第1、4、7天采用视觉模拟评分法（VAS）评价两组患者跟骨骨折处疼痛情况。在纸上画一条10 cm长线,0 cm处代表无痛,10 cm处代表剧烈疼痛,在病人理解线的两端意义后,在线上画一十字反映其疼痛程度,再测量这个十字点与0 cm处的距离,其长度即为疼痛评分值。

1.5 统计学方法 数据分析采用SPSS20.0统计学软件。计量资料以（±s）表示,采用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Wrinkle征阳性出现时间比较 治疗组患足Wrinkle征阳性出现时间（6.21±0.83）d,早于对照组（7.98±0.56）d（t=-11.351,P=0.001）。

2.2 两组患侧与健侧踝-跟-踝周径差比较 两组患侧与健侧踝-跟-踝周径差均出现先升高后下降的趋势,两组治疗前、治疗后第1天患侧与健侧踝-跟-踝周径差比较,差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第4天和第7天,治疗组患侧与健侧踝-跟-踝周径差小于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患侧与健侧踝-跟-踝周径差比较(cm，±s)

表1 两组患侧与健侧踝-跟-踝周径差比较(cm，±s)

注:同对照组比较,*P＞0.05；同对照组比较,△P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后第1天 治疗后第4天 治疗后第7天治疗组对照组60 60 t P 2.68±0.87*2.74±0.74 0.407 0.85 4.83±0.63* 4.92±0.59 0.808 0.71 3.04±0.44△3.55±0.65 5.033 0.01 1.29±0.31△1.96±0.37 10.75 0.00

2.3 两组VAS评分比较 治疗前、治疗后第1天,两组VAS评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第4天、第7天,治疗组VAS评分低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分比较(分，±s)

表2 两组VAS评分比较(分，±s)

注:同对照组比较,*P＞0.05；同对照组比较,△P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后第1天 治疗后第4天 治疗后第7天治疗组对照组60 60 t P 7.25±1.29*7.17±1.51 0.312 0.98 8.55±0.26*8.62±0.33 1.290 0.94 5.51±1.58△6.83±1.49 4.708 0.00 3.24±1.05△5.52±0.96 12.41 0.00

3 讨论

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,大多数关节内跟骨骨折是由交通事故引起的,或从高处跌落造成的高能量损伤,患者软组织损伤严重,并且经常合并脊柱或四肢损伤。90%跟骨骨折发生在最高收入年龄段（20～40岁）,而且大部分为男性,而20%的人无法在受伤1年后返回其先前的工作岗位,给社会造成重大的经济负担[2]。本研究中,对照组平均年龄（38.23±8.28）岁,治疗组平均（35.48±7.84）岁,两组均以男性为主,也与上述报道相符。

临床上常使用根据CT的Sanders分型评估跟骨骨折,Sanders分型Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折多主张手术治疗。跟骨含松质骨较多,高能量损伤后骨折端容易出血。又因跟骨处软组织较少,跟骨骨折后足踝部常肿胀明显,甚至常有张力性水泡。Sanders Ⅳ型跟骨骨折因软组织损伤最重,常要在伤后2周手术,为了易于对照研究,本研究未予纳入。手术的最佳时机还存在争议,在这方面存在着相互矛盾的观点。大多数学者认为在足踝部肿胀未消之前过早手术,常会导致灾难性的后果,如皮肤坏死、伤口感染、骨髓炎等,甚至要通过皮瓣移植或截肢才能挽救[3]。目前临床上大多数骨科医师推崇Sanders的建议,等待Wrinkle征阳性征出现后再手术[4],即患足背伸外翻时,对跟骨外侧皮肤进行观察和触摸,如果出现皱褶表示阳性。因此患者入院后应尽快采用消肿措施。本研究中两组入院后均予抬高患肢、制动,甘露醇静脉滴注脱水,同时予相同的止痛药物口服。治疗组加用芒硝、冰片外敷,对比两组患者消肿效果,可为临床提供参考。甘露醇是一种渗透性利尿剂,具有利尿、使组织间液向血管内转移、增加血流量的功效,还可清除自由基,使全血黏稠度下降,从而改善微循环[5]。快速静脉滴注后甘露醇进入血管,使血浆渗透压增高,从而使组织间液向高渗透压的血管内转移,使足踝部的末梢循环改善,局部肿胀消退,疼痛减轻。但是甘露醇不合理的使用也容易造成心脏、肾脏损伤,水电解质紊乱。

中医学认为,跟骨骨折后筋脉受损,血溢脉外,离经之血停滞,血有形,气伤痛,形伤肿,瘀血阻滞,不通则痛,故血瘀出现局部肿胀疼痛。治疗上当予活血祛瘀、消肿止痛。芒硝其味咸、苦、辛,性凉,具有软坚泻下作用,芒硝除了传统用法泻下治疗便秘外,《名医别录》记载还具有“除邪气,破留血,通经脉”作用。《中国药典》中记述:芒硝外敷具有清热消肿、兼止痛的作用。近年来发现芒硝还可以治疗乳痈、肠痈、丹毒、结石等[1]。现代药理学研究认为芒硝为加工而成的结晶体,其主要成分为水硫酸钠。芒硝外敷可加快淋巴循环,使单核吞噬细胞系统吞噬能力增强,白细胞局部浸润减少,炎性反应减轻[6]。又因其主要为硫酸钠,为高渗状态,外敷时可通过皮肤吸收跟骨处组织间隙水肿,达到消肿目的,还可吸收皮肤的热量,吸入空气中的水分,达到局部物理降温,使血管收缩,减轻肿胀和疼痛。冰片味苦、辛,性凉,中医学认为其具有开窍醒神、清热止痛的作用,现代常用松节油、樟脑等经化学方法合成。冰片辛香走窜,容易挥发,《本草衍义》中叙述冰片“其清香为百药之先”“独行则势弱、佐使则有功”,故常和其他药物配合使用。《本草集要》中认为其“通利结气”而止痛。现代药理学研究表明,冰片具镇痛、抑制金黄色葡萄球菌、链球菌等作用[7]。此外,冰片具有增加生物膜屏障通透性的作用,也是一种透皮促进剂,可增加自身和大多数配伍药物的渗透量、渗透速率[8],这为临床外敷使用提供了依据。

在治疗后第4、7天,治疗组患侧与健侧踝-跟-踝周径差明显小于对照组,原因可能为芒硝和冰片配伍,芒硝通过冰片透皮效果,发挥软坚散结、消肿止痛功效。冰片本身具有的止痛效果,也大大减少了跟骨骨折后第4天、第7天的VAS评分。故芒硝、冰片合用,相须相使,达到消肿、止痛等功效,起到相得益彰的效果。本研究样本较小,且芒硝与冰片最优的配伍比例、最优的外敷时长及病理毒理还需进一步研究。

综上所述,芒硝、冰片外敷操作简单,成本低廉,副作用少,能明显地改善跟骨骨折后软组织肿胀,还具有止痛效果,可使患者提早手术,减少住院时间,值得临床推广应用。