冬奥会雪场医疗站和近地医疗保障医院在滑雪运动伤救治体系中的作用

杨渝平，马 骁，陈拿云，蒋艳芳，张晓伟，丁中伟，刘 涛，敖英芳△

(1.北京大学第三医院运动医学科，北京大学运动医学研究所，运动医学关节伤病北京市重点实验室，北京 100191；2.北京大学第三医院崇礼院区运动医学科，河北张家口 076350)

滑雪是世界范围内的一项大众流行运动，但是本身具有较高的运动损伤风险[1-4]。在竞技比赛的时候，运动员则面临着更大的受伤风险[5]。

随着2015年中国成功申办冬奥会和“3亿人上冰雪”目标的提出，中国滑雪市场未来几年将迎来黄金发展[6]。据相关统计，仅2018年中国新开业的滑雪场就有39家，目前滑雪场总数量达742家，到2022年，很有可能会超过1 000家，滑雪人次突破4 000万[7]。快速上升的滑雪人次意味着滑雪损伤救治医疗需求的同步增长，这将给雪场医疗站和雪场附近的救治医院带来不小的压力。雪场医疗站需要对伤者进行初步的评估和处理，在整个救治体系中起到基础性的作用，但王艳兵等[8]在崇礼区(2022年冬奥会主办地之一)进行的一项调查显示，雪场救援队伍和医疗人员资质低、缺乏专业的救援技术和救援知识等问题在调查的四个雪场中普遍存在，这与开展滑雪运动早的其他国家雪场设有的专门救护队(也称安全巡逻队)有很大差距，他们的救护队能为发生事故的人员提供直接救援，利用专业装备快速到达事故地点，并直接安全护送伤者下山。Sagalyn等[9]进行的一项调查显示，美国犹他州地区的滑雪巡逻员经常处理与创伤有关的伤害，可以对受伤者进行评估和初步的固定，所有滑雪场都可以使用航空医疗支持以将患者迅速转移到创伤救治中心。相比之下，我们的滑雪场没有专职的救护队，基本都是由滑雪教练兼职，救护设备简单，对伤害事故的处理能力不足[10],伤势严重者由雪场医疗站转诊至最近的救治医院。

目前国内缺乏救治医院处理滑雪损伤的研究，为更好地应对快速增长的滑雪医疗损伤需求，本研究回顾分析了崇礼万龙雪场医疗站2018-2019雪季(2018年11月—2019年4月)和北京大学第三医院崇礼院区(简称崇礼院区)两个时间段(2019年3月和2019年11月—2020年1月)救治的滑雪受伤者，旨在了解我国滑雪场中大众滑雪运动的损伤情况，探索雪场医疗站和最近救治医院如何更好地无缝衔接和开展医疗救治与合作，建立冰雪运动基层医疗救治网络。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018-2019雪季崇礼万龙滑雪场医疗站配备2名医师、1名护士，护士记录所有受伤患者的信息，如姓名、性别、年龄、受伤原因、受伤部位和损伤类型等，医师对伤者进行应急和初步医疗处理。对受伤相对较严重的患者，如骨折、脑震荡、内脏损伤、韧带损伤等，则由医疗站配备的专用救护车立即送往最近的区级医院接受进一步救治。崇礼院区是2022年北京冬奥会距离崇礼赛区最近的医疗保障定点医院，担任重要的赛时救治任务，于2019年3月起，初步建立了滑雪损伤登记系统，故本研究中救治医院的记录来源于2019年3月和2019年11月—2020年1月这两个时间段。本研究获得北京大学第三医院医学伦理委员会批准(M2019456)。

2018-2019雪季万龙雪场滑雪人数达37.3万人次，共发生滑雪损伤755例，其中男性476例(63.0%)，女性279例(37.0%)，平均年龄(32.6±12.9)岁(3～73岁)。两个时段共4个月内崇礼院区诊治了来自万龙、太舞和云顶等雪场共838例滑雪受伤者，其中男性507例(60.5%)，女性331例(39.5%)，平均年龄(30.4±11.3)岁(6～74岁)，2019年3月诊治的160例受伤者中有17例(10.6%)自行离院回当地治疗或转诊到北京的三甲医院治疗。

1.2 方法

制定具体的分类标准，根据患者自述和医师分析，受伤原因[11]分为：(1)技术缺陷与失误，包括滑雪者速度过快、失去平衡以及做出超出自身能力的动作等情况；(2)意外冲撞，包括与其他滑雪者彼此碰撞以及自身撞及障碍物等情况；(3)环境不适宜，包括能见度低、风力过大等天气因素和雪道不平整、有障碍物等场地因素；(4)器具不合格，包括滑雪器材不合格、缺乏养护等情况；(5)其他，包括身体、心理因素等。受伤部位[12-13]分为：(1)头颈部，(2)膝关节，(3)手腕及手指，(4)脚踝及脚趾，(5)腰臀部，(6)下肢，(7)上肢，(8)肩背部，(9)胸肋及腹部。损伤类型[12-13]分为：(1)挫伤及外伤，(2)关节和/或韧带损伤，(3)肌肉、软组织损伤，(4)骨折及裂隙性骨折，(5)脑震荡及内脏损伤，(6)其他。

1.3 统计学分析

研究数据采用Excel软件进行统计分析和作图，计数资料采用例数(百分率)进行统计描述。

2 结果

2.1 年龄分层比较

万龙雪场医疗站和崇礼院区救治受伤者的年龄分层见表1。

表1 雪场医疗站和最近救治医院受伤者的年龄分布比较Table 1 Comparison of age distribution of the injured in the ski resort medical station and the nearby medical care hospital

2.2 受伤原因比较

万龙雪场医疗站救治的726例受伤者和2019年3月崇礼院区救治的133例受伤者的受伤原因有技术缺陷与失误受伤、意外冲撞受伤、环境不适宜受伤、器具不合格受伤以及其他原因受伤(表2)。

表2 雪场医疗站和最近救治医院受伤者的受伤原因比较Table 2 Comparison of the cause of injury of the injured in the ski resort medical station and the nearby medical care hospital

2.3 受伤部位比较

万龙雪场医疗站救治的722例受伤者和崇礼院区救治的832例受伤者中，受伤部位有头颈部、膝关节、手腕和手指、脚踝和脚趾、腰臀部、下肢、上肢、肩背部、胸肋及腹部(表3)。

表3 雪场医疗站和最近救治医院受伤者的受伤部位比较Table 3 Comparison of the injured parts of the injured in the ski resort medical station and the nearby medical care hospital

2.4 万龙雪场医疗站的其他数据

从万龙雪场医疗站救治的受伤者从事滑雪运动的年限来看，313例(48.9%)少于2年，207例(32.3%)为2～5年，95例(14.8%)为5～10年，25例(3.9%)多于10年(图1)。

图1 雪场医疗站救治的受伤者从事滑雪运动的年限Figure 1 Years of skiing of the injured in the ski resort medical station

从受伤的时间段来看，25%的受伤情况发生在8:00～11:00，38%发生在11:00～14:00，37%发生在14:00～17:00。从受伤的地点来看，初级道、中级道、高级道和交汇处的受伤情况依次为16%、40%、33%和7%。

万龙雪场医疗站记录的11月份和2月份的日损伤人数较低，分别为1.25‰和1.55‰，其他月份的受伤率波动不大(图2)。

图2 雪场医疗站2018年11月至2019年4月的受伤率Figure 2 Injury rates of the ski resort medical station from November 2018 to April 2019

2.5 崇礼院区的其他数据

两个时间段内崇礼院区救治的受伤者中254例(30.5%)骨折或裂隙性骨折，228例(27.4%)挫伤及外伤，176例(21.2%)肌肉、软组织损伤，132例(15.9%)关节和/或韧带损伤，19例(2.3%)脑震荡或内脏损伤。

两个时间段内崇礼院区救治的受伤者中76例(9.6%)乘坐救护车来院，718例(90.4%)自行来院。乘坐救护车来院的受伤者中，38例(50.0%)骨折或裂隙性骨折，15例(19.7%)挫伤及外伤，9例(11.8%)关节和/或韧带损伤，9例(11.8%)肌肉、软组织损伤，4例(5.3%)脑震荡或内脏损伤。

两个时间段内崇礼院区救治的受伤者中315例(37.6%)来自万龙雪场，163例(19.5%)来自云顶雪场，156例(18.6%)来自太舞雪场，118例(14.1%)来自富龙雪场，86例(10.2%)来自其他雪场。

崇礼院区2019年CT检查的人次统计显示，雪季(1、2、3、11、12月)的每月CT检查人次分别为842、742、1 018、822、841，中位数为841，非雪季(4—10月)的每月CT检查人次分别为865、750、903、559、659、673、706，中位数为706。

3 讨论

滑雪一直是广受欢迎的冬季运动项目之一，Burtscher等[14]的研究表明，定期参加滑雪运动可通过协调骨骼肌肉，暴露于低温、低氧和加强人际情感交流等方式促进健康。然而，滑雪运动本身的风险是阻碍这项运动发展的重要原因之一。Castellani等[15]的一项研究发现，与2007-2008雪季相比，2014-2015雪季的日损伤例数从0.5‰轻微增加到0.7‰。本研究中，2018-2019雪季崇礼万龙雪场的日损伤例数为2.02‰，其中11月的受伤率最低为1.25‰，12月的受伤率最高为 4.00‰，均高于相应的文献报道[2-3,15]。考虑到冬奥会背景下滑雪运动的逐渐升温，雪场医疗站和最近救治医院将面临更大的医疗压力，本研究从两者的救治记录统计分析入手，为双方更好地协作提供参考依据。

崇礼院区救治的97例13～20岁的受伤者中，挫伤和外伤以及肌肉、软组织损伤的患者共有55例，占56.7%，可见青少年可能得到了家长更多的重视或者自身对伤情较为敏感，所以更倾向于前往医院治疗。从年龄分层来看，受伤者大多集中在21～30和31～45岁这两个年龄段，21～30岁的滑雪者容易受伤，一方面可能因为经济条件受限，未购买头盔等防护装备，另一方面可能因其基本技术不够扎实，且易追求刺激[16]。这两个年龄段的受伤者因为身体素质较好，损伤类型多以外伤、擦伤为主，故雪场医疗站和崇礼院区更应关注儿童和年龄较大滑雪者的受伤情况。儿童滑雪者中，头部受伤、钝性腹部创伤和脊柱创伤是受伤和死亡的主要原因[17]。雪场医疗站记录的52例受伤儿童中，头部受伤8例(15.4%)，当情况不明时，应及时转诊最近的救治医院。Girardi等[18]的研究表明，在进行雪上运动时，60岁以上人群的损伤严重程度评分更高(P<0.001)。崇礼院区收治的15例60岁以上的受伤者中，10例为较严重的骨折，其中2019年3月的2例患者要求回北京接受进一步治疗，因此雪场医疗站应给予儿童和60岁以上受伤者更长的观察时间，并及时转入上级医院。

本研究中，因技术缺陷与失误而受伤的滑雪者占比最大，在雪场医疗站和救治医院中分别占53.6%和72.2%，说明意外冲撞导致的一般轻度受伤在雪场医疗站似乎就可以得到有效救治，而技术缺陷与失误导致的中、重度损伤则可能需要到近地医疗单位甚至更高级别的或相应专科医院进行救治。技术缺陷与失误包括无法控制速度、不能保持平衡以及卡雪卡刃等情况，有很大的可能性使滑雪者摔倒。以往一些研究表明，摔倒是滑雪者受伤的主要原因[17,19-20]。本研究的雪场医疗站记录中，因各种原因摔倒而受伤的有483例，与上述文献观点一致，其次有238例撞伤，其中有227例(95.4%)是与其他滑雪者相撞导致的。此外需要注意的一点是因场地不适宜导致的受伤，本研究中共发生17例，包括场地有冰、被雪包绊倒和有障碍物等，都提示雪场要加强雪道的维护。

在进行雪上运动时，膝关节是最容易受伤的部位之一[15,21-22]，本研究中观察到同样的现象，雪场医疗站的记录中有135例(18.7%)膝关节受伤，占比最多。其他容易损伤的部位包括头颈部、手腕手指和肩背部。崇礼院区处理较多的是腰臀部和上肢损伤，可能因为这些部位的损伤对患者的日常生活造成了较大的困扰，患者倾向于尽早找到更专业的医生进行及早救治，争取尽快康复。乘坐救护车来院的76例受伤者中，31例(40.8%)为腰臀部或下肢损伤，因为活动受限而更需要救护车的协助转运，9例(11.8%)为关节和/或韧带损伤，38例(50.0%)为骨折或裂隙性骨折，这些患者需要到医院进行治疗，以运动创伤和骨科为主；另外，有4例(5.3%)脑震荡和/或颅内出血患者必须紧急送至医院急诊救治，此时通常需要急诊科、神经外科和神经内科的联合快速介入。

万龙雪场的受伤滑雪者中，520例(81.2%)参加滑雪运动的年限小于5年，其中有111例(17.3%)为初学者，意味着很多滑雪者受伤的原因是缺乏相应的经验，基本技术不够扎实。从受伤地点来看，中级道的受伤人数最多，占比40%，原因可能是很多初学者没有掌握基本的滑雪技巧，却因追求刺激或过分自信，在高速滑行的状态下失去重心或者无法躲闪他人，从而造成自己和他人受伤[12,16]。在雪道的交汇处也容易发生冲撞导致受伤，本研究中占比7%。从受伤时间来看，8:00～11:00时间段受伤的人数最少，占25%，可能因为此刻气温较适宜或者滑雪人数较少。由此可见，雪场可以组建滑雪巡逻队，在下午时段和中级道上加强巡逻，以及时为受伤的滑雪者提供医疗支持。

救治医院往往收治的是伤情较重的滑雪者。Siesmaa等[19]对澳大利亚维多利亚州医院治疗雪上运动损伤的情况进行了总结，发现骨折是医院救治中最常见的损伤类型(43.1%)，脱位和软组织损伤为第二常见(28.8%)，与本研究结果相近。本研究的救治医院记录中，损伤类型为骨折或裂隙性骨折、挫伤和外伤以及肌肉和软组织损伤的患者人数占据前三位，分别为30.5%、27.4%和21.2%。2019年3月的数据显示，救治医院的处理措施以观察(20.0%)、简单的外伤处理(30.6%)和固定(24.4%)为主，所有滑雪受伤者均得到有效救治，未出现严重并发症。

崇礼的几大雪场以崇礼城区为中心分布在四周，距离主城区均在30公里以内，车程均在半小时以内[23]，因此，几乎所有需要到医院救治的滑雪损伤者都会首先到崇礼院区进行初步诊治，院区无法救治的重症患者可能才会转至市级三甲医院甚至北京的三甲医院进一步治疗。从崇礼院区的记录来看，受伤者主要来自于万龙(38%)、云顶(19%)和太舞(19%)雪场，分别距离救治医院14、22和21公里，车程均在半小时之内。由上述可见，发达的交通网给滑雪受伤者的及时就医提供了便利，90.4%的受伤者是自行前往救治医院，9.6%受伤者是由雪场专用救护车转送到崇礼院区。

滑雪是危险性较高的运动，可能导致脑震荡和严重骨折等创伤[24-25]，因此，雪场医疗力量可能需要加强。2018-2019雪季崇礼院区为7场国内和国际滑雪赛事提供医疗保障，共外派116人次，2019-2020雪季则为12场滑雪赛事提供医疗保障，共外派266人次。此外，2020年崇礼院区也给万龙、云顶、多乐美地三个雪场提供了固定的医疗保障，使这三个雪场医疗站和最近救治医院建立了密切的联系，有助于重症患者的及时转运和救治。

2018-2019雪季万龙雪场医疗站的记录中有98例骨折和脑震荡和/或出血的受伤者，平均每个月16例，若全部送往崇礼院区，救护车和医护人员的数量可以暂时满足需求，但是未来随着滑雪人数的增加，可能需要增派救护车在雪场待命。根据2019年崇礼院区的CT使用人次统计显示，非雪季(4—10月)和雪季(11—3月)每月CT使用人次的中位数分别为706和841，若按每人次需要20 min计算，CT每天使用时间分别约为7.8 h和9.3 h，一台CT设备勉强可以满足需求，但是2019年3月的CT使用人次达到1 018，每天使用时间达到11.3 h，大大超过8 h。上述结果提示，可以在近地医院适度增加对于滑雪损伤能提供更精确诊断的大型影像学检查设备(如MRI和CT)的数量，以更好地保障严重损伤患者的病情诊治效率。

2018-2019雪季崇礼七大滑雪场的总人流量达106万，这意味着一个雪季大概有3 000人受伤。为应对庞大的滑雪受伤人群，雪场医疗站和附近救治医院应各司其职，通力合作。首先，雪场医疗站可以考虑加强滑雪巡逻队的建设，通过排除安全隐患、维持安全秩序和及时呼叫救援力量等方式保证滑雪者安全。同时，雪场医疗站还应提升现场救治的能力，通过医疗队的快速到位来保障受伤者得到基本的救治和快速转出。其次，救治医院医护人员的数量目前只能勉强满足三个滑雪场的医疗需求，面临医疗资源紧缺的情况，急需增加院区医疗人员，并加强骨科、运动医学科、急诊、神经内科、神经外科等与损伤密切相关学科的建设。第三，雪场医疗站和救治医院可以合作开展滑雪安全教育活动，通过加强基础技术的培训和讲解、预防伤病的技巧等措施来降低滑雪受伤率。第四，对于伤情严重的滑雪受伤者，救治医院还应给予必要的心理疏导，以利于受伤者早日顺利康复。

综上所述，2018-2019雪季崇礼万龙雪场的滑雪受伤率高于国外文献报道，严重创伤也时有发生(包括严重骨折和脑震荡等)，需要转运到最近的救治医院治疗。雪场医疗站和最近救治医院都应加强建设，配备足够的医疗人员和设备，并且在重伤患者的及时转诊、滑雪巡逻队的组织建设和大型赛事的医疗保障等方面加强协同工作，为形成我国滑雪运动医疗保障与救治体系基层网络发挥重要作用。