宫腔灌注人粒细胞巨噬细胞刺激因子对薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植疗效的研究

王雪梅，鲜红，王芳，官颖

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院 成都市妇女儿童中心医院，成都 610019)

随着控制性促排卵、冷冻保存、胚胎培养等技术的日趋成熟，辅助生殖技术(ART)为广大不孕不育家庭解决了生育难题。子宫内膜容受性是影响辅助生殖治疗成功率的重要因素之一，评估子宫内膜容受性的指标涉及影像学、组织学、超微结构、转录组学等诸多方面，其中超声评估子宫内膜厚度及形态是临床应用最广、对妊娠结局影响最为密切也是最方便的指标[1]。子宫内膜厚度可以反映子宫内膜的功能状态并预测子宫内膜容受性[2]。薄型子宫内膜将对辅助生殖治疗的妊娠结局产生负面影响，这一观念已被生殖医学界普遍接受，大部分研究认为子宫内膜厚度≤0.70 cm可称为薄型子宫内膜[3]。既往感染史、用药史、宫腔操作史等都是导致薄型子宫内膜的病因，这些病因导致子宫内膜的组织结构和功能受到破坏，甚至引起宫腔粘连、瘢痕，对激素药物或血管活性药物反应性差，严重影响子宫内膜的容受性。

目前临床上对于子宫内膜形态差或子宫内膜薄的患者，部分可以通过应用常规药物改善子宫内膜容受性从而提高妊娠结局，但仍然有为数众多的患者常规药物治疗效果差，甚至通过宫腔镜处理、内膜搔刮等方法治疗后，妊娠结局依然不理想。重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子(rhGM-CSF)凝胶具有修复组织损伤、促进创面愈合的重要作用[4]。本研究目的在于探讨宫腔灌注外用rhGM-CSF凝胶对于改善子宫内膜容受性的效果，为提高薄型子宫内膜患者的助孕结局寻找一个有效途径。

资料和方法

一、研究对象

选取2018年1月至2019年12月在本院生殖中心行冻融胚胎移植(FET)的薄型子宫内膜患者为研究对象。

纳入标准：(1)子宫内膜厚度≤0.70 cm；(2)年龄<40岁；(3)内分泌指标正常；(4)患者均具备冷冻保存2个以上卵裂期D3胚胎(其中至少1个优质胚胎)或者1个优质囊胚。排除标准：(1)B超诊断存在明显的宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫畸形、输卵管积液等；(2)有严重的肝、肾、心、肺功能障碍疾病；(3)药物过敏；(4)已知或疑有雌激素依赖性恶性肿瘤；(5)生殖道感染或原因不明的生殖道出血。

本研究纳入156例患者。根据宫腔内是否灌注rhGM-CSF凝胶分组：仅使用激素替代方案治疗的为对照组(n=70)，在激素替代方案的基础上给予rhGM-CSF宫腔内灌注的为实验组(n=86)。实验组患者根据灌注治疗前子宫内膜厚度和灌注周期不同又分为3个亚组：将子宫内膜厚度为0.65～0.70 cm且灌注1周期的患者纳入实验A组(n=38)，子宫内膜厚度为0.60～0.65 cm且灌注2周期的患者纳入实验B组(n=32)，子宫内膜厚度≤0.60 cm且灌注3周期患者纳入实验C组(n=16)。

本研究通过成都市妇女儿童中心医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、治疗方法

1.宫腔内rhGM-CSF凝胶灌注：实验组患者在rhGM-CSF灌注前完善常规辅助检查，明确有无药物使用禁忌症。实验组患者均于月经干净2～3 d后开始进行宫腔rhGM-CSF凝胶灌注，待患者充盈膀胱后取截石位，用窥阴器暴露宫颈，常规消毒铺巾，使用人工授精管及2 ml注射器连接，抽吸0.5 ml左右的外用rhGM-CSF凝胶(金扶宁，长春金赛)，在B超引导下将人工授精管通过宫颈顺着子宫曲度插入宫腔，在接近子宫底部后缓慢将rhGM-CSF凝胶注入宫腔，使凝胶均匀涂布于宫腔中上段，停留1 min后取出人工授精管。灌注周期指在1个月经周期的卵泡期给予3次rhGM-CSF宫腔内灌注(隔天1次)。A组、B组和C组患者分别灌注1、2和3个周期。

2.子宫内膜准备：子宫内膜准备均采用降调激素替代方案。对照组患者用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)(醋酸亮丙瑞林，贝依，上海丽珠)3.75 mg降调3周后开始进行激素替代治疗，第1～4天服用雌二醇/雌二醇地屈孕酮(芬吗通，上海雅培)4 mg/d准备子宫内膜，第5天加至6 mg/d，第10天起加至8 mg/d，定期B超检测子宫内膜厚度，直至B超提示内膜不再增长时，加用黄体酮(默克雪兰诺，英国)40 mg/d进行转化内膜，选择卵裂期胚胎(第3天)或囊胚(第5天)行FET。实验组患者灌注疗程结束后，次月于月经周期第2～4天开始降调激素替代方案同对照组。

3.黄体支持和妊娠结局：移植后口服地屈孕酮(达芙通，上海雅培)40 mg/d，连续服用14 d。黄体酮阴道缓释凝胶8%(默克雪兰诺，英国)90 mg塞阴道，1次/d，连续用药14 d。对于经积极治疗后子宫内膜厚度仍未达到0.70 cm的患者，若患者强烈要求移植，知情同意的前提下，完成该周期FET治疗。胚胎移植后28～35 d B超检查见孕囊、胚芽、原始心管搏动为临床妊娠(包括异位妊娠)。

4.观察指标：患者的一般情况、黄体转化日的子宫内膜厚度、临床妊娠率、胚胎种植率、流产率及活产率等。临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；胚胎种植率=着床胚胎数/移植胚胎数×100%；流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%；活产率=活产周期数/移植周期数×100%。

三、统计学处理

结 果

一、一般情况比较

本研究共纳入156例患者，156个周期。实验组和对照组患者的平均年龄、不孕年限、不孕类型及不孕因素比较均无显著差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般情况比较[(-±s)，n(%)]

二、两组患者子宫内膜厚度及移植情况比较

实验组和对照组患者宫腔灌注rhGM-CSF凝胶治疗前子宫内膜厚度、优质胚胎数及移植胚胎数比较均无显著差异(P>0.05)；实验组给予宫腔灌注rhGM-CSF凝胶治疗后，黄体酮转化日子宫内膜厚度显著高于灌注前和对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者子宫内膜厚度及移植情况比较(-±s)

三、两组患者妊娠结局比较

实验组的胚胎种植率、临床妊娠率及活产率均显著高于对照组(P<0.05)；两组流产率比较无显著差异(P>0.05)；异位妊娠因数据较少，未做统计学分析(表3)。

表3 两组妊娠结局比较(%)

四、各实验亚组子宫内膜厚度及移植情况比较

灌注前实验A组患者子宫内膜厚度最厚，实验C组最薄，各亚组组间比较有显著差异(P<0.05)；灌注后各亚组子宫内膜厚度均有不同程度增长，实验A组、实验B组子宫内膜显著厚于实验C组(P<0.05)，而实验A组与实验B组比较无显著差异(P>0.05)；各亚组患者优胚数及移植胚胎数比较均无显著差异(P>0.05)(表4)。

表4 各实验亚组子宫内膜厚度及移植情况比较(-±s)

五、各实验亚组妊娠结局比较

实验A组胚胎种植率、临床妊娠率与实验B组比较均无显著差异(P>0.05)，实验C组胚胎种植率、临床妊娠率显著低于实验A组和实验B组(P<0.05)；实验A组和C组流产率显著低于实验B组(P<0.05)，实验A组与实验C组的流产率比较无显著差异(P>0.05)；各组间活产率比较均有显著差异(P<0.05)(表5)。

表5 各实验亚组妊娠结局比较(%)

讨 论

胚胎成功种植有两个关键因素，即胚胎质量和子宫内膜容受性。而目前认为，子宫内膜容受性在胚胎成功种植的影响作用占2/3[5]。胚胎移植周期中的种植窗口期，子宫内膜厚度是反映子宫内膜容受性的重要指标之一。子宫内膜的厚度与妊娠结局相关，子宫内膜较厚的患者临床妊娠率、活产率或者持续妊娠率更高[6]，而当子宫内膜厚度<0.7 cm时，将严重影响受精卵的着床[7]。对于薄型子宫内膜患者来说，可能会反复经历取消周期或者胚胎着床失败的痛苦，为了帮助这部分人群成功妊娠，目前常用的方法有药物治疗、子宫内膜机械刺激和宫腔灌注等[8]。临床上常见的薄型子宫内膜多因反复宫腔操作史从而导致内膜基底层受损，单纯的激素治疗和简单的内膜刺激对子宫内膜的生长并不能带来明显的效果。宫腔灌注通过局部的机械性刺激引起无菌性炎症反应，可通过引起一系列趋化因子及细胞因子的分泌增加，促进子宫内膜上皮细胞增生及血管化过程，从而改善子宫内膜生长情况及容受性[9]。我们考虑在对宫腔的机械刺激同时，采用促进子宫内膜修复的药物进行宫腔内灌注治疗，则可能达到更好的治疗效果。目前临床上宫腔灌注常用的药物有绒促性素、粒细胞集落细胞刺激因子(G-CSF)和单核细胞等，研究发现宫腔灌注常用的药物在生殖系统、细胞增殖及黏膜修复中起到一定的作用[10]。rhGM-CSF作为一种多功能生长因子，其在促进创面愈合方面存在多方面作用：(1)rhGM-CSF在创面愈合的初期能够促进巨噬细胞的增殖和趋化，从而加速吞噬细菌病原体达到预防创面感染的作用，同时rhGM-CSF 还可以激活血管内皮生长因子，促进创面新生血管的生长和成熟[11]；(2)rhGM-CSF 还能作用于成纤维细胞生长因子，促进胶原和肉芽组织的形成，同时调节创面转化生长因子-β的表达，促进缺损处修复胶原纤维的正常沉积，减少愈后瘢痕组织的形成[12-13]；(3)rhGM-CSF还可以刺激表皮生长因子的表达，加速角质细胞的成熟和分化，从而促进创面组织的增殖修复和分化[14]。rhGM-CSF可以通过对炎症因子的诱导、对组织的增殖修复，达到改善子宫内膜厚度及容受性的目的。本研究所用的rhGM-CSF凝胶，不同于其他研究所用的灌注药物剂型，进行宫腔灌注后，rhGM-CSF凝胶更易黏附在子宫内膜表面，能更持久地发生作用。本研究结果显示，FET前行宫腔内灌注rhGM-CSF凝胶可以改善子宫内膜厚度，实验组灌注前内膜厚度为(0.65±0.53)cm，灌注后子宫内膜厚度为(0.74±0.13)cm。在妊娠结局方面，实验组临床妊娠率为74.42%，对照组的临床妊娠率为44.29%，显示宫腔灌注rhGM-CSF能显著提高薄型子宫内膜患者的临床妊娠率(P<0.05)，与国内其他研究采用G-GSF进行宫腔灌注的研究结果是一致的[15-17]。本研究结果显示，实验组的活产率也显著高于对照组(P<0.05)，说明宫腔灌注rhGM-CSF可以改善内膜的厚度及容受性，改善助孕的妊娠结局并具有一定的安全性。本结果也与既往研究认为提高子宫内膜厚度可以改善辅助生殖助孕的临床结局的观点一致[6]。

本研究中实验组患者根据子宫内膜厚度和灌注周期不同再次分组，探索增加灌注次数是否能够进一步改善内膜厚度及妊娠结局。结果显示，子宫内膜厚度≤0.6 cm患者虽然灌注了3个周期，在移植胚胎数及优胚数无差异的情况下，子宫内膜厚度≤0.6 cm患者与另两组比较种植率无显著差异(P>0.05)。子宫内膜厚度≤0.6 cm患者虽然灌注次数最多，其内膜厚度较灌注前有所增长，但内膜厚度及妊娠结局仍然低于另两组。

综上所述，对薄型子宫内膜患者FET周期治疗期间，行rhGM-CSF宫腔内灌注治疗，能够显著改善患者的子宫内膜厚度和容受性，有效提高薄型子宫内膜患者的妊娠率，对于子宫内膜厚度≤0.6 cm患者，增加灌注次数可能并不能显著改善妊娠结局。凝胶的剂型操作更方便，可以更好地黏附于宫内膜表面，从而发挥药物的作用，可为临床解决薄型子宫内膜提供了一种更佳的治疗方案。

本研究选取的是FET周期患者，同时子宫内膜准备方案均采用降调激素替代治疗，影响胚胎种植的干扰因素少、更具可比性、结果可靠性强[18-19]。本研究纳入的对象只有实验组与对照组的比较，而没有设安慰剂组，所以使本研究结果有一定局限性。另外，本研究样本量较小，尚需大量样本进行严格随机对照研究，以期得出更科学的结论。