妊娠期附件扭转临床分析

王永学，尹婕，邓姗

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，国家妇产疾病临床研究中心，北京 100730)

附件扭转是指卵巢和(或)输卵管沿骨盆漏斗韧带及固有韧带发生的扭转，是育龄期妇女急性盆腔疼痛的第5大常见原因[1]。扭转后由于静脉回流和动脉血流的中断，可导致附件缺血坏死，使受累卵巢永久性丧失功能。附件扭转是妊娠期少见的并发症，其发病率在0.2%～3%之间[2-4]，妊娠和辅助生殖技术的应用是附件扭转的危险因素[5-6]。因症状缺乏特异性，容易被误诊为其他急腹症如急性阑尾炎、宫外孕等。附件扭转的漏诊不仅可能导致卵巢坏死，还可能影响到妊娠。关于妊娠期附件扭转的研究相对较少，仅有病例报告或小规模的病例系列报道[6-9]，其处理缺乏明确的指南。本研究旨在报告北京协和医院妇产科10年来妊娠期附件扭转的诊治经验，以提高诊断和治疗水平。

资料与方法

一、研究对象

回顾性收集2008年1月至2018年1月在北京协和医院经手术确诊的妊娠期附件扭转病例82例。未经手术确诊的可疑病例未纳入本研究。

二、研究方法

从北京协和医院病历系统中回顾性收集手术确诊的妊娠期附件扭转患者的临床、超声、手术及病理资料。临床资料包括患者的年龄、受孕方式、发病孕周、症状和体征等。手术资料包括从发病到手术的时间、手术入路、手术方式、术后并发症等。妊娠结局包括流产、活产、分娩孕周和新生儿体重。在我院分娩患者的妊娠结局从病历中获取，对在其他医院分娩的患者进行电话随访妊娠结局。

手术方式分为保守性手术和附件切除术。保守性手术包括囊肿复位+囊肿剔除、囊肿复位+囊肿穿刺、仅囊肿复位和仅输卵管切除。

三、统计学分析

应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。连续变量用中位数(最小值～最大值)表示。组间连续数据采用Mann-Whitney非参数检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般临床特征

本研究共纳入经手术确诊的妊娠期附件扭转82例。患者的一般临床特征见表1。

表1 患者的一般临床特征(n=82)

患者的中位年龄为28岁(18～38岁)，发病时的中位孕周为11周(6～32周)。早、中、晚孕期均可发病，其中53例(64.6%)处于妊娠早期，21例(25.6%)发生在妊娠中期，8例(9.8%)在妊娠晚期。有7例(8.5%)患者通过体外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠。所有患者均主诉急性下腹痛，50例(61.0%)患者伴有恶心和呕吐，仅有3例(3.7%)患者有发热。

二、超声检查结果

所有患者均接受了超声检查，除2例患者外均发现存在盆腔包块(97.6%)。盆腔包块最大经线的中位数为7 cm(4～14 cm)。大多数附件包块为单房性囊肿(52/80，65.0%)，包块多为无回声(68/80，85.0%)。48例患者进行了多普勒血流检查，有30例(62.5%)无血流信号。

三、治疗

63例患者(76.8%)进行了腹腔镜手术，19例(23.2%)接受了开腹手术。腹腔镜组患者中无中转开腹的病例。腹腔镜组患者的中位孕周为10周(6～28周)，开腹组患者的中位孕周为26周(8～31周)，开腹组中位孕周显著大于腹腔镜组(P<0.001)。在妊娠早期进行手术的患者在术后给以黄体酮口服至孕12周。

从发病到手术的中位间隔时间为14 h(4～192 h)。有3例患者因怀疑阑尾炎而接受剖腹探查手术。2例(2.4%)患者仅为输卵管扭转。

53例(64.6%)患者接受了保守性手术，其中48例(90.1%)患者接受了囊肿复位+囊肿剔除，1例患者仅进行了囊肿复位，2例患者接受了囊肿复位+囊肿穿刺，2例患者仅接受了输卵管切除术。29例(35.4%)患者接受了单侧附件切除术。进行附件切除的原因为复位前后卵巢颜色无改变，仍为紫黑色。患者的手术情况见表2。

表2 患者手术情况(n=82)

四、术后病理

79例患者有病理学报告。仅1例(1.3%)为恶性(透明细胞癌)，其余78例均为良性，包括黄体囊肿35例(44.3%)、浆液性囊腺瘤14例(17.7%)、成熟性畸胎瘤14例(17.7%)、滤泡囊肿8例(10.1%)、输卵管系膜囊肿5例(6.3%)、卵巢子宫内膜异位囊肿1例(1.3%)、粘液性囊腺瘤1例(1.3%)。

五、结局

术后患者均恢复良好，未发生血栓事件、感染和自然流产。在后续妊娠至分娩期间无出现附件扭转复发病例。7例(8.5%)患者要求在手术的同时进行人工流产术终止妊娠，其中保守手术组5例、附件切除组2例。其他75例(91.5%)患者继续妊娠。1例在妊娠8周时接受附件切除术的患者，在妊娠25周时发生胎死宫内；71例患者(94.7%)孕足月分娩健康的婴儿，3例(4.0%)患者早产。所有新生儿在出院前均无异常。

讨 论

因妊娠期附件扭转发病率低，而且症状和体征缺乏特异性，其准确诊断具有挑战性。大多数病例发生在妊娠早期，但仍有约10%发生在晚孕期[9-10]。几乎所有患者都是因为急性或亚急性的腹痛而急诊就诊[4]；恶心、呕吐是另一常见症状，发生率高达70%[2，5-6]。附件扭转可被误诊为其他引起下腹痛的疾病，如阑尾炎、泌尿系结石等[11]。本研究中有3例患者因怀疑阑尾炎而行剖腹探查术，术中发现为附件扭转。

超声检查是评估妊娠期急性腹痛最常用的方法。彩色多普勒血流检查可以改善附件扭转的术前诊断。然而，一些研究表明，多普勒血流信号的假阴性率很高。Smorgick等[7]报道在60%的妊娠期附件扭转病例中发现正常的多普勒血流。Hasson等[6]报道仅有39%的妊娠期附件扭转病例在多普勒检查中无血流信号。本研究中，37.5%的患者多普勒血流信号正常。假阴性率较高的原因可能是血管扭转的严重程度取决于扭转的圈数、紧度和扭转的时间，可引起部分或完全的血管阻塞。此外，增大的子宫会遮挡肿物，从而使肿块不能被发现，这可能导致延迟诊断。在我们的研究中，有2例患者由于子宫增大，超声检查未能发现肿物。有研究表明MRI可用于妊娠期急性腹痛的初步评估，特别是当不能排除阑尾炎而超声检查未发现肿块时[12]。因此，不应仅根据超声检查的发现来决定是否进行手术，而应根据临床上对附件扭转的怀疑来决定。

腹腔镜是治疗非妊娠期附件扭转的标准入路[13]，也是妊娠期附件扭转手术治疗的一种安全方式。Daykan等[3]的研究纳入85例妊娠期附件扭转患者，其中78例(91.7%)患者接受了腹腔镜手术治疗。2011年，美国胃肠和内镜外科医师协会指出，腹腔镜检查可以在妊娠的任何时期内安全进行，建议用于附件扭转的诊断和治疗[14]。医生的临床技能是决定手术路径的重要因素。腹腔镜检查可以由有经验的医生在孕晚期进行。Chohan等[15]成功为一名妊娠35周输卵管扭转的妇女进行了腹腔镜手术。研究证实，与开腹手术相比，腹腔镜手术不影响产科结局，也不增加血栓栓塞事件、感染和自然流产等并发症。

与非妊娠期附件扭转患者相比，妊娠期患者更倾向于接受保守性手术治疗。以往的研究表明，30%～100%的患者接受了保守性手术治疗，仅行囊肿复位是最常见的手术[4，6-7，10]。但仅行囊肿复位在后续妊娠中扭转的复发率较高。Hasson等[6]报道，只接受囊肿复位术的患者在同一妊娠期附件扭转的复发率为19.5%；Pansky等[16]发现，仅进行囊肿复位患者的复发率为20%，而进行囊肿剔除或附件切除术的患者没有复发。囊肿剔除可能消除了复发的危险因素，但扭转后肿物水肿且质地脆，会给囊肿剔除带来困难。由于大多数病例是良性的，在这种情况下对大的囊肿可以安全地进行复位和穿刺引流。

与既往研究相比，本研究中有更多的患者(35.4%，29/82)接受了附件切除术。进行附件切除的决定是由手术医师根据复位前后附件颜色的变化做出的。但有研究证明，根据颜色来判断卵巢的活性并不准确[17-19]。Parelkar等[19]介绍了12例附件扭转患者的病例，虽然在手术中发现10例患者卵巢外观严重缺血，但所有患者均进行了囊肿的复位而未行附件切除，随访超声检查显示除1例外所有卵巢均有卵泡发育。因此，手术中应尽可能地保留患者的卵巢功能，不能仅根据颜色来决定是否切除卵巢。

妊娠期附件扭转经过积极治疗后妊娠结局良好。在我们的研究中，手术后没有发生自然流产。1例患者在妊娠25周时发生胎儿宫内死亡，这与手术没有相关性。Daykan等[3]等报道术后总体自然流产率为3.5%，但在其研究中流产病例均发生在术后2周以上，故认为与手术无关。

总之，附件扭转是一种少见的妊娠并发症。以急性下腹痛、盆腔包块、恶心呕吐为主要症状。超声检查是最常用的方法，但存在一定的假阴性率，应根据临床症状尽快决定是否手术。腹腔镜是诊断和治疗附件扭转的安全方法。保守性手术包括囊肿剔除和穿刺引流术，不仅可以保留卵巢功能而且可以降低复发率。