彩色多普勒超声与磁共振成像在凶险型前置胎盘及合并胎盘植入产前诊断中的应用及漏诊分析

孙甜甜，叶宝英，杨 钰，牛建梅

（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院超声科 上海市胚胎源性疾病重点实验室 上海市临床重点专科建设项目-“强主体”妇产科，上海 200030）

凶险型前置胎盘 （pernicious placenta previa，PPP） 是指既往有剖宫产史而再次妊娠后为前置胎盘，且胎盘附着于子宫切口瘢痕处[1]。PPP 合并胎盘植入常可导致严重的并发症，如产后出血、弥散性血管内凝血、休克等，威胁产妇的生命安全及生存质量，同时增加了胎儿早产、新生儿疾病的发生[2]。近年来，随着二孩政策的放开，高龄、剖宫产率等相关高危因素随之增加，使得PPP 的发生率也显著提高。目前，根据国内相关文献报道，PPP 的发生率可高达0.3%～0.9%，其中约53.3%的PPP 合并胎盘植入[3-4]。目前仍没有快速且有效的血清学指标可被广泛应用于临床诊断PPP，且PPP 合并胎盘植入不具有典型的临床症状及体征。因此，临床上PPP 的诊断以影像学诊断为主，应用较为广泛的主要为彩色多普勒超声（超声）及磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）检查，同时超声和MRI 检查也被广泛应用于胎盘植入的研究，但对PPP 合并胎盘植入的研究相对较少。本研究回顾性分析2015年1 月至2019 年12月本院134 例PPP 患者的产前影像学检查结果，并将之与术中临床、术后病理诊断结果进行对照，旨在探讨超声与MRI 在产前诊断PPP 合并胎盘植入在的价值，同时分析其漏诊的原因。

资料与方法

一、资料

选取2015 年1 月至2019 年12 月在我院行剖宫产手术终止妊娠并经手术后病理检查诊断为PPP 的患者共134 例，年龄为26～42 岁，平均年龄为（32.0±3.8） 岁；孕周为28～40 周，平均孕周为（36.3±1.9）周。所有产妇既往均有1 次及1 次以上的剖宫产史，剖宫产术式均为子宫下段横切口。所有产妇术前均接受超声及MRI 检查，并将结果与术中临床、术后病理检查结果进行比较。

二、方法

1.超声检查：超声检查采用飞利浦EPIQ5、EPIQ7、IU 22、GE-E8、GE-E10 等多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～5.0 MHz。患者取仰卧位，膀胱适度充盈后，采用超声检查观察其子宫轮廓、胎盘与子宫肌层关系，查看子宫旁情况，并用彩色超声模式观察胎盘内的血流情况。

2.MRI 检查：MRI 检查采用西门子Magnetom Aera 1.5T 超导型磁共振成像系统，16 通道体部线圈加脊柱线圈。根据孕妇意愿取仰卧位或左侧卧位。扫描序列包括平扫T2 加权像 （T2 weighted image，T2WI）、T1 加权像（T1 weighted image，T1WI）、弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI），扫描范围包括胎儿及胎盘，选取耻骨联合至子宫底部为扫描区间。T2WI 采用半傅里叶单次激发快速自旋回波（half-Fourieracquisitionsingle-shotturbospin-echo，HASTE）序列、真稳态进动快速成像序列（true fast imaging with steady-state precession，true FISP） 序列。T1WI 采用快速小角度激发（fast low angle shot，FLASH）序列，DWI 采用平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列扫描。T2WI true FISP 序列采用重复时间（repetition time，TR）4.06 ms、回波时间（echo time，TE）2.03 ms，视野（field of view，FOV）300 mm×300 mm，层厚5 mm；T2WI HASTE 序列采用TR 1400 ms，TE 152 ms，层厚5 mm，FOV 300 mm×300 mm；T1WI 序列采用TR 1 200 ms，TE 1.39 ms，层厚6 mm，FOV 230 mm×186 mm；DWI 序列采用TR 3 000 ms，TE 61 ms，FOV 230 mm×181 mm，层厚4 mm，b 值分别为50 s/mm2、600 s/mm2。检查过程中均未使用对比剂。

3.诊断标准：超声及MRI 诊断采用双盲法分别进行。超声图像诊断PPP 合并胎盘植入的表现如下（见图1）。①子宫肌层变薄、回声部分或完全消失；②胎盘后间隙不规则或完全消失；③子宫肌层回声不均匀；④超声显示胎盘后方和胎盘实质内血流信号丰富、血流分支紊乱以及广泛血窦。当子宫前壁下段肌层厚度≤1 mm 时高度怀疑为PPP 合并胎盘植入[5]。MRI 检查诊断PPP 合并胎盘植入的图像表现如下。①子宫肌层变薄、受侵或信号不均匀；②子宫结合带信号中断、子宫肌层信号完全消失、穿透肌层甚至达到浆膜层；③胎盘凸出于子宫轮廓线外或致膀胱突起；④胎盘内血管迂曲扩张，流空血管影增多[6]。

根据超声及MRI 检查诊断PPP 的标准，分别观察超声和MRI 检查检出PPP 及合并胎盘植入的情况，并对PPP 产妇的分娩方式、手术处理方式及出血量进行分析。

4.统计学处理：数据采用SPSS 20.0 软件包分析，对超声及MRI 检查检出PPP 的差异，利用配对卡方检验比较，一致性检验采用Kappa。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、超声与MRI 检查对PPP 的诊断

134 例PPP 患者中，超声检查检出了124 例，检出率为92.53%，漏诊10 例（见表1）。超声检查导致漏诊的原因可能包括孕妇肥胖（2 例）、肠道内气体干扰（1 例）、胎盘位于后壁或侧壁（5 例）以及多因素（同时具备2 个以上因素）共同作用（2 例）。MRI 检查检出PPP 共126 例，检出率为94.03%，漏诊8 例，其中5 例存在胎盘位于后壁或侧壁及周围结构复杂。超声与MRI 检查的PPP 检出结果间的一致性较好（Kappa>0.8）。超声与MRI 二者联合诊断共检出PPP 128 例，漏诊6 例。

表1 MRI 及超声检查诊断PPP（n）

二、超声与MRI 检查对PPP 合并胎盘植入的诊断及漏诊分析

80 例PPP 合并胎盘植入（见表2），超声诊断73 例，检出率91.25%，漏诊7 例，分析漏诊病例，发现肥胖及肠道内气体干扰各1 例，胎盘位置及周围解剖结构复杂4 例，多因素1 例。MRI 诊断正确75 例，检出率93.75%，漏诊5 例。MRI 对PPP 合并胎盘植入的检出率有较超声高的趋势，但两者之间的差异无统计学意义（P>0.05）。超声与MRI 共同漏诊的5 例均存在胎盘增厚不明显，胎盘后方及胎盘内血窦不丰富，且周围解剖学关系复杂。

表2 超声及MRI 检查诊断PPP 合并胎盘植入与临床病理诊断结果对照（n）

三、手术治疗及预后

134 例PPP 患者中，132 例于孕（36.3±1.9）周终止妊娠，新生儿阿普加（Apgar）评分为7～10 分；2 例患者于孕中期引产，术后恢复良好，胎儿未存活。根据超声及MRI 检查的诊断结果，临床采取了不同的手术术式和治疗方法，其中子宫切除17 例，产后出血量2 200～6 000 mL；保留子宫117 例，产后出血量200～5 500 mL。无死亡病例，妊娠期间没有产妇发生不可控制的产后出血。

讨 论

目前，PPP 的发病机制尚未完全明确。PPP 的发生多被认为是底蜕膜缺失、子宫胎盘屏障受损、子宫肌层破坏导致的滋养细胞过度侵袭和局部血管异常重塑等因素共同作用的复杂结果。胎盘植入是一种胎盘黏附异常性疾病[7-8]。有研究指出，PPP 及胎盘植入的发生与子宫内膜损伤、切口处瘢痕愈合不良等相关，且伴随着剖宫产次数的增加，PPP 发生的风险性及危害也随之升高[9]。目前，由于PPP 缺乏典型的临床症状、体征及快速简便的实验室检查指标[10]，因此PPP 及其是否伴有胎盘植入，目前仍主要借助超声和MRI 等影像学检查来进行判断。

一、超声诊断分析

超声检查因其安全、便捷、无辐射且费用相对较低等优点，被广泛应用于妇产科临床诊断。超声检查是目前产前诊断PPP 及是否合并胎盘植入的首选筛查手段[11]。PPP 在超声图像上主要表现为前置胎盘（见图1A），同时有胎盘增厚、胎盘后间隙消失、子宫膀胱壁模糊、胎盘内腔隙形成、胎盘后方及胎盘内丰富血流、见广泛血窦（见图1B）等[12]。Yang等[13]的研究表明，胎盘腔隙征象对胎盘黏连或植入的预测价值较大，胎盘腔隙最早出现的时间为孕15 周，此时可对孕妇进行孕早期PPP 监测。三维超声检查可以用来评价胎盘周围血管发育情况及血管阻力情况，三维能量图可以直接观察胎盘内的血管树情况，在胎盘血流显示方面更具优势 （见图1C、1D）。超声检查为实时动态成像，但其结果受超声科医师操作及诊断水平等因素影响。在本研究中，134 例PPP 患者经超声检查检出了124 例，漏诊10 例。其漏诊原因主要为孕妇肥胖及肠道内气体干扰，同时超声检查对子宫后壁胎盘的观测较为困难，且对胎盘侵犯子宫肌层的深浅、是否伴有胎盘黏连、植入和穿透通常较难诊断，仍然需依靠术中观察和病理检查确诊。因此，在产前采用超声检查诊断PPP 仍有一定局限性。

图1 超声图像

二、MRI 诊断分析

MRI 可多参数、多平面、多方位成像，无辐射，不易受胎儿活动、孕妇腹壁厚度、肠道内气体等因素的影响，且可更清晰地显示子宫后壁的胎盘情况，受医师主观影响较少。MRI 检查对孕晚期PPP合并胎盘植入的诊断优势更大，因为MRI 图像可更清晰显示胎盘与子宫间的关系，胎盘植入子宫肌层的深度、范围及胎盘对子宫周围组织器官（如膀胱、直肠、盆壁）的侵犯。在MRI 图像上，胎盘植入的直接征象包括胎盘组织增厚外突、子宫肌层变薄、胎盘内信号不均匀、T2WI 上胎盘内低信号带消失（见图2）、胎盘组织与子宫肌层分界模糊；间接征象包括子宫下段局限性膨隆、胎盘内血管影迂曲及增粗、膀胱壁呈结节状改变等[14-15]。此外，有报道指出，胎盘血管异常也可作为胎盘植入诊断的重要征象，进入胎盘的迂曲、增粗血管是产前胎盘植入分型的重要依据。MRI 具有组织高分辨率、血流高敏感性、不受胎盘位置的限制，医师可清晰观察胎盘结构及其与周围毗邻组织间的关系[16]，故近年来已被广泛应用于PPP 的产前筛查及其他产科疾病诊断中。

图2 MRI 图像

本研究134 例PPP 患者中，MRI 检查漏诊了8 例，原因可能是由于孕晚期子宫肌层变薄，肌层与交界带不易区分，交界带信号改变不明显。在孕早期,MRI 检查能更精确地判断胎盘植入的程度，在PPP 伴胎盘植入、黏连和穿透方面，较超声检查的应用价值更高，但在孕晚期（尤其邻近分娩前），超声检查对子宫肌层厚度判断的准确率则更高。因为研究者认为，孕晚期MRI 检查对子宫肌层厚度判断能力降低，易导致误诊及漏诊[17-18]。本研究有1 例PPP 患者在整个孕期中出现多次无痛性阴道出血，而前期多次超声检查均显示胎盘下缘未覆盖宫颈内口，MRI 检查亦未见胎盘有明显异常。至孕38 周时，予患者附加经阴道超声探查，示胎盘下缘达宫颈内口边缘，呈薄膜状部分覆盖宫颈内口，术后病理诊断为胎盘黏连。对超声及MRI 影像学表现均未见异常但临床症状显著的孕妇，可适时增加经阴道超声检查，为PPP 的诊断提供帮助。

本研究80 例PPP 合并胎盘植入的患者中，有5 例在超声及MRI 检查中同时被漏诊，主要是由于胎盘增厚不明显，胎盘后方及胎盘内血窦不丰富，加之周围解剖学关系复杂。孕晚期子宫肌层通常菲薄，特别是有剖宫产史的患者，肌层更薄，临床很难分辨是胎盘植入肌层还是正常肌层。

三、超声与MRI 检查诊断PPP 及是否合并胎盘植入的结果比较

本研究中，超声与MRI 检查对PPP 及是否合并胎盘植入的检出效能并无差异。但Maher 等[17]和Coh 等[18]的研究提示，产前超声联合MRI 检查在植入性PPP 的诊断方面较单用超声更具优势，尤其在子宫浆膜层连续而肌层模糊不清时或后壁和侧壁胎盘，超声疑诊或诊断不明确时，联合应用超声与MRI 可相互补充和验证。MRI 检查能清晰、直观地显示胎盘结构以及胎盘与肌层、肌层与浆膜层之间的关系，有助于可疑PPP 病例的明确诊断。超声检查因可实时、动态地监测胎盘变化，及时发现异常，便于随访复查，临床可积极干预和处理。目前，大量研究表明，联合应用超声及MRI 检查可提高PPP合并胎盘植入的检出率，且其分级诊断与手术或病理分级诊断间的符合率更高[19]。

本研究为回顾性横断面研究，存在一定局限性。PPP 常合并胎盘植入，但本研究在超声和MRI 检查对PPP 合并胎盘植入的分级诊断方面未作评价，也未对孕产妇的妊娠结局差异进行评估。本研究收集的病例中，超声检查与MRI 检查的资料相对独立，未经超声医师及MRI 医师讨论协商，因此未行超声联合MRI 诊断的相关研究。本研究采集了少部分患者胎盘的三维能量多普勒超声图像，但鉴于病例数较少，故并未对其进行量化分析统计，可在今后的研究中继续收集更多的病例，得出客观结论。

总之，超声、MRI 检查与术中表现及术后病理诊断结果间的一致性好，PPP 患者的产前超声及MRI 表现均有特征性，且产前超声与MRI 检查可互为补充和验证，这能为临床制定有效的决策方案提供依据，避免严重并发症的发生。