以咯血为首诊的肺部感染合并急性心肌梗死1例

陈荷丹 阮冰

摘要：急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠状动脉阻塞导致心肌严重而持久的缺血性损伤甚至坏死。急性心肌梗死患者大多以胸痛为典型表现，但也有部分患者无典型胸痛表现，而表现为其他症状，或者合并其他疾病，在临床诊治时容易被漏诊、误诊，延误临床治疗。本文报道了 1 例以咯血为首要表现的AMI患者，以期为临床医师对AMI的诊治提供参考。

关键词：咯血;急性心肌梗死;肺部感染

【中图分类号】R816.41 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-495-01

1、病例资料：

患者，男性，63岁，既往体健，急性起病。因“发热伴咯血”4天入院。患者4天前无明显诱因下在家出现发热，最高体温不详，伴畏寒寒战，伴咳嗽咳痰，咳嗽不剧，咳白痰为主，伴咯血，色鲜红，量中等，偶有胸闷，无胸痛，无恶心呕吐，无咽痛流涕、无头晕头痛、无腹痛腹泻、无关节肿痛。我院查“超敏C反应蛋白 118.0mg/L，白细胞计数 11.3*10^9/L，中性粒细胞比率 67.8%，淋巴细胞绝对值 2.6*10^9/L”，胸部CT提示“两肺感染”，门诊以“肺部感染伴咯血”收住呼吸科。入院后予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g q8h抗感染治疗，常规查BNP、肌钙蛋白，第二天化验结果报告肌钙蛋白20.17ng/ml，予急诊心电图检查，提示急性下壁心肌梗死，查急诊BNP：316pg/ml，心肌酶：天冬氨酸氨基转移酶 160U/L，肌酸激酶 619U/L，乳酸脱氢酶 965U/L，转至心内科进一步治疗，予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治疗，低分子肝素抗凝，瑞舒伐他汀钙片（后因肝酶升高改阿托伐他汀）调脂，稳定动脉斑块，重组人脑利钠肽改善心衰及利尿、护胃等对症治疗。患者病情稳定后行冠脉造影提示“LM（—），LAD中段斑块浸润30%狭窄，LCX远段狭窄伴血栓影，RCA第二屈膝部30-40%狭窄，”于LCX远段狭窄植入支架一枚，病情好转后出院，期间患者一直无胸痛症状。

2、讨论：

2.1概述：

急性心肌梗死是指由于冠脉血供急剧减少或者中段，使相应的心肌缺血缺氧致坏死所致[1]。急性心肌梗死患者多有胸闷、胸痛等症状。近年来，由于不良的饮食习惯和生活方式，心肌梗死的发病逐渐年轻化[2]。急性心肌梗死患者的典型症状为胸痛，但也有部分患者无典型胸痛症状，而表现其他不典型症状，如胸闷、咯血、腹痛、心悸等，在临床诊治时容易被漏诊、误诊，延误临床治疗[3]。

2.2该患者漏诊心肌梗死的原因分析

（1）入院时该患者炎症指标升高，主诉有发热畏寒等症状，故的确存在肺部感染，根据疾病一元论思维，直接将胸部CT中弥漫性高密度影及咯血都归因于肺部感染。（2）另外，疼痛是急性心肌梗死患者重要症状，该患者有胸闷症状，但是无典型胸痛表现，且肺部感染也可出现胸闷表现，未引起医护人员重视，故漏诊。（3）辅助检查不到位，接诊医师在问诊上不够仔细，该患者就诊于呼吸科，便先入为主认为是呼吸科疾病，未能及时行心电图、心肌损伤标志物等特异性检查，导致漏诊。

2.3患者咯血原因分析

肺部感染的临床症状与心肌梗死造成心功能不全的症状相似，该患者以发热畏寒、咯血等主诉就诊于呼吸科门诊，容易惯性思维误以为是呼吸科疾病，加之检查结果中炎症指标升高，便先入为主认为是肺部感染引起的咯血。我们从心肌梗死的角度去回顾患者的胸部CT片，其两肺有弥漫高密度渗出影，猜测可能在肺部感染的基础上合并了肺水肿，患者咯血呈鲜红色，多是因为心肌梗死后出现急性心衰，肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。

2.4防范误诊漏诊措施

（1）门诊医师在临床工作中，应摒弃惯性思维，注意有无合并其他专业疾病。（2）提高临床医师的辅助判读能力，不可仅依据影像医生的判读结果，临床医师需结合临床及病人自身情况对疾病进行精准判断。（3）提高疾病鉴别诊断能力，提高对心肌梗死不典型症状的认识，疼痛是急性心肌梗死重要表现，但是部分患者疼痛的性质及部位不典型，甚至不出现胸痛症状，急门诊对于有胸闷胸痛、咯血等症状的，尤其是有高危因素的中老年男性，建议常规查心电图、心肌酶BNP等[4]。

3、总结

综上所述，急性心梗为急重症，死亡率高，我们应提高警惕。老年人基础疾病多，症状多不典型，对患者进行接诊时，要对其进行全面检查，对其病史进行详细询问，如果有可疑，要对患者心电图进行动态观察，检测肌钙蛋白、心肌酶、BNP水平，最大程度降低误诊率，早期发现，尽早开通冠脉血流，改善预后[5]。

参考文献：

[1]葛均波，徐永健，王辰.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2018：212-219.

[2]WU W Y，BERMAN A N，BIERY D W，et al.Recent trends in acute myocardial infarction among the young[J].Curr Opin Cardiol，2020，35（5）：524-30.

[3]谢明水，刘杨，刘国政，张秋莹，黄宏耀，张振建.心肌脂肪酸结合蛋白在早期急性心肌梗死诊断中的临床价值[J].中国实验诊断学，2013，17（06）：1019-1021.

[4]颜翠华.不典型心肌梗死临床诊治分析[J].中国实用医药，2010，5（10）：62-63.

[5]张萍，董玉江.以首发症状为消化道症状的急性心肌梗死临床分析[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（95）：125+127.

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