一项卒中后汉语失语者语义障碍的实证研究

赵妮莎 方除维

摘要：随着我国卒中后失语症患者的逐年增加，临床对于失语者语言障碍的研究的需求愈发迫切。本文使用“汉语标准失语症检查表”对一例混合型失语症患者进行检查，通过神经语言学的假设和理论，分析该患者的语义障碍特征，探讨其可能的产生机制和影响因素，以期为临床康复方案的设计提供依据和帮助。

关键词：脑卒中;失语症;语义障碍;汉语标准失语症检查表

【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-470-03

引言

失语症（aphasia）是指因大脑局灶病变而导致后天习得的语言能力受损的语言障碍（高素荣 2016）。调查结果显示，我国在一年内卒中的患病率、发病率和死亡率已达1114.8/10万、246.8/10万，114.8/10万（Wang Wenzhi et al.2017），其中18%的卒中后存活者中患有失语症（于增志 2003）。语言是复杂高级的活动，需要大脑的整体参与，大脑损伤部位与失语者的语言障碍特点并未形成完全对应的因果关系，仅以失语者的病灶部位为标准划分失语症类型，并据此设计语言康复方案，其有效性值得商榷。而以失语者的语言特点为标准，语言障碍可划分为：语音障碍、词汇障碍、语义障碍、句法障碍、语用障碍和语篇障碍（崔刚 2015）。相较于语音和词汇，语言中语义的产生是最为高级的过程，称为概念化，确立的是说话意图和想表达的概念。临床上，尽管大多数言语治疗师能意识到患者存在语义问题，但由于缺乏系统的分析方法，对语义障碍测评不足。本研究对1例混合型的失语者进行语言检查，并通过分析其神经语言学特征，探讨其可能的产生机制及影响因素。

1资料与方法

1.1病例资料

患者XMT，女，49岁，右利手，初中文化，2021年1月6日出现右侧肢体乏力伴吐词不清，经脑CT扫描显示“左侧额颞叶、岛叶斑片状低密度影并见少量高密度影”，诊断为“急性脑梗死”。2月23日行首次失语症检查，诊断为“混合型失语症”，此时病人神志清楚，精神尚可，右侧肢体肌力评定为右上肢Ⅳ期，右下肢Ⅳ期，右手Ⅱ期，右侧偏瘫趋于好转，处于脑梗塞恢复期。由于患者此次检查吐词不清且情绪不佳，待病人情绪好转后，我们于3月22日再次行语言检查。

1.2语言检查

在语言检查方法上，首次检查使用的是“语言障碍诊治仪ZM2.1”，该诊治仪使用的量表在Western Aphasia Battery（WAB）的基础上进行汉化和简化，首次检查得出“混合型失语症”的诊断，但由于首次检查时，患者的吐词不清、情绪不佳、配合度不高，遂于一个月以后，进行了第二次语言检查。此次语言检查使用Standard Language Test of Aphasia（SLTA）的汉化版，即“汉语标准失语症检查表”，包括听、说、读、写、计算五大项目，整个检查持续了近一个半小时，患者配合度高，情绪佳。对患者常规语言功能的一般检测表明：患者自发性语言能力受损严重，语音障碍较轻，大部分发音未偏离原本的音位且音调基本正确，不影响听者对其语义的理解;复述能力较好，但对长句的复述情况不容乐观，所需反应时间长，且完成困难度较高;命名方面：名词命名能力较好，动词欠佳，列名时出现较大障碍，对水果类进行列名时，仅能自主说出一个名称，经提示达到两个，且反应时间较长;患者的听理解和阅读理解能力在词汇层面和句子层面差距明显;书写方面：模仿书写较好，自主书写时有较为明显障碍。根据患者的语言功能损伤情况，本文将从语言理解能力和语言生成能力两个方面对语义障碍进行探讨。

2結果

2.1语言理解能力

在理解方面，本文从听理解和阅读理解两个角度着手，分别使用名词理解、动词理解、句子理解和指令理解四个测试（语音版和文字版）对患者进行检查，打分标准遵循量表规定，测试结果如下（见表1、表2）：

从表1和表2中不难看出，不论是听理解还是阅读理解，患者对名词理解能力明显好于对动词的理解，句子理解基本上能自行或在提示后回答正确，但在指令理解上出现了较大障碍。患者在听理解和阅读理解的名词板块，分数均达到58分和56分，其中有三个失分项目是因为反应时长，仅一项经言语治疗师提示后，自行纠正，因此可以认为患者的名词理解能力基本完好。

而动词理解能力障碍的主要表现为：①对动词理解的反应时长明显高于名词理解所需的时长;②对于V+N结构动词（如：喝水、穿衣等）的反应时间长于单个动词（如：睡、哭等）;③对“飞”“坐”“跳舞”三词不管是从语音还是文字都出现一定程度的障碍。

句子理解部分，阅读理解能力好于听理解能力，且错误较少，但我们观察到患者在选取图片时主要依赖的是句子中的名词和图片中物品的对应关系。

指令理解障碍较为明显，其中的方向语义错误（如“旁边、中间、前面、上面”等）最为明显（正确率为0%），其次表现为动词理解障碍（如“摸”“翻”“碰”“扣”等词），再次表现为相近语义词汇混淆（如牙膏和牙刷，梳子和镜子等）。

2.2语言生成能力

在生成方面，我们使用图片命名（名词产出）、动作描述（动词产出）、画面说明（句子产出）、漫画描述（语篇产出）和水果列举（自发性语言生成能力）五个层次对患者语言生成能力进行测试，打分标准遵循量表规定，结果如下（表3）.

从表3可以看出，相较于语言理解能力，患者语言生成能力比较差，但名词生成能力依旧好于动词生成能力（分数为36分和23分），名动差异上与理解能力的表现基本一致;句子生成能力的主要障碍表现为仅能生成零散词汇（名词为主）;语篇生成存在障碍（漫画描述部分因“1分钟内未说出有意义的词语”而中止，同时患者也表示不能描述）;水果列名时，仅自主表达出一个词汇（即榴莲），在提示下表达再表达了一个词汇（梨子，为题目中出现过的词汇，故未计分）;由此可见，患者自发性语言生成能力严重受损。

3.分析和讨论

通过以上对混合型失语症患者的语义障碍情况的调查，我们将结合神经语言学的假设和理论就该患者语义结构、语义特征和名动分离现象三个方面进行探讨和分析。

3.1 汉语的语义结构

大脑词库（也称心理词库，mental lexicon），是人脑中关于词汇信息的内存，是研究者主观虚拟出来的一个“词库”，也是客观存在于人脑的一个系统（杨亦鸣等 2001）。其中，语义结构占据大脑词库研究的中心位置，就词汇的语义特征是如何组织与表征的，主要有层次网络模式（Hierarchical Network Model）、扩展激活模型（Spreading Activation Model）、原型理论（Prototype Theory）等假设，尽管众多假设各有其特点，但对于“大脑词库的词义是由某些基本特征组成的，词义间的相互关系和距离不同导致不同的语义结构模式”这一假设心理学家和语言学家是达成共识的。特别是在对汉语失语者的调查中，词语间的替代性错误尤为明显。从语义特征联系的角度出发，词汇间的语义关系可分为五类：①上下位关系（以上位词替代处于下位的目标词，如“自行车：车子”）;②同类并列关系（以与目标词处于同一语义场内同类并列关系的词替代目标词，如“鸭：鸡”）;③相对或相关关系（以与目标词具有相对或者相关关系的词替代目标词，如“贫：富”，“火柴：吸烟”）;④同义关系（以与目标词具有同一意义的词替代目标词，如“眼：目”）;⑤形体相似关系（以与目标词所表示的事物具有相似形体的食物名词替代目标词，如“肥皂盒：收音机”）（杨亦鸣等 2000）。

从这五类汉语词汇间的语义关系角度出发，分析患者XMT的语言检查结果，发现：①患者称“电灯”为“灯”，“钢笔”为“笔”，“自行车”为“车”，这些回答与正确的名称之间存在有上下义关系，表明具有上下义关系的汉语词汇在大脑词库中具有较为紧密的关系，且距离较近，所以患者更易把上义词提取出来。②患者称“牙刷”为“牙膏”，“哭”为“打”，“坐船”为“打鱼”，这些回答与正确名称存在相关关系，且处于同一语义场，说明具有相关关系的汉语词汇在大脑词库中处于相邻关系，容易导致患者产生此类替代错误。③在列名部分，患者只能自发性列出一个水果的名称，在提示（通过对水果特征的描述）后，依旧无法列出更多水果名称，说明并列关系的汉语词汇在大脑词库中的关系不太强烈，这与西方语系失语症“词汇间的并列关系强于上下义关系”的研究结果存在较大差异（Aitchison 1989）。因此，本文认为汉语词汇的上下义关系最为强烈，其次为语义的相关关系，并列关系较为薄弱。

3.2 词汇的语义特征检索

大脑词库词汇的检索就是词汇的提取和辨认，Collins等（1975）在层级网络模型的基础上，提出了扩展激活模型（Spreading Activation Model见图1），

该假设认为词汇的语义结构并不具有严格的层次性，而是以语义相关或相似性将概念组织起来的，各关联节点之间的距离取决于多种因素，如语义关系结构、词频、典型性等（杨亦鸣等 2001）。

整理患者XMT的语言情况如下：

①火（图片命名）——患者反应：“红…红色”（口头表达）-伸手之后迅速缩回（肢体语言）-语言康复师提醒“红红的，烧木材的”-“火”（口头表达）;

②牙刷（图片命名）——患者反应：做刷牙动作（肢体语言）-语言康复师提醒“刷牙用的”-“我知道，这么的”（口头表达）+再次做刷牙动作-“牙刷”（口头表达）

③敲（图片命名）——患者反应：“咚咚咚”（口头表达）+打（肢体动作）-语言康复师“对，咚咚咚，什么鼓”-“打”（口头表达）-语言康复师“不是打，另一个词，什么鼓”-“打”（口头表达）

④哭（动作说明）——患者反应：手摸眼睛做抹泪的动作（肢体语言）-“呜呜呜”（口头表达）-“打”（肢体语言+口头表达）-“哭”（口头表达）;

上述失语者的语言现象表明在词汇检索可提取时，语义相关的词汇容易被激活。在大脑词库中，语义相近的词汇间的联系比较紧密，储存距离比较近，当一群语义相近词汇被激活时，相关词汇越发兴奋而不相关的则受到压制，直至目标词被选定。

3.3 汉语的名动分离现象

作为语言中的基本词类，关于名词和动词在大脑中是如何表征的一直是认知神经科学关注的问题，对失语者病人的大量实验结果表明，名词和动词具有互相分离的神经表征，研究者们倾向名词的加工主要由颞叶和/或大脑后部皮层负责，而左侧额叶则主要在动词加工中起作用（刘涛等 2008）。而神经语言学研究者则更关注这种现象背后的语义或语法因素。

患者XMT在语言理解和生成两个方面均表现出动词特异性损伤，从语义角度来看，名词表示实物，更多地依赖于语义系统中的感知觉特征而较少依赖于功能特征，而动词表示事件或状态，则依赖的语义特征正好相反（舒华等 2003）。就本研究而言，①患者XMT在听理解、阅读理解和图片命名时，名词的表现都相对较好，而这三个类型的动词表现都相对较差;②在理解和生成句子时也出现同样的情况，如，理解句子“两个孩子在讨论书上的图画”时，患者边说“书”边指出了正确图片，理解“护士准备给男孩打针”一句时，患者同样边说“护士”边指出了正确图片;句子生成时名词产出高于动词的现象更加显著，如，“小男孩的左臂被车门夹住了”一图，患者的产出为“手、车”，“老人拄着拐杖独自过人行横道”一图，患者仅说出“老的，斑马线”;③指令的听理解与阅读理解也一样，患者能找到大部分指令中出现的物品，却无法按照要求做出相应的动作。这几项检查项目均说明患者的名詞理解和生成能力保持较好，而动词受损相对严重。再结合患者的CT报告，发现这一现象也符合神经科学研究者提出的“左侧额叶主要在动词加工中起作用”这一假设。

4.小结

卒中后患者表现出的语义障碍为探讨大脑词库的语义结构、语义特征和词类信息的表征加工提供了契机。目前，对于不同失语症类型，神经语言学研究者们提出了多种理论解释，但仍没有一种理论能对所有病例做出合理且圆满的解释，到底哪种理论正确，尚无定论。就本研究而言，患者XMT的语言障碍表现为：①汉语词汇语义关系中，上下义关系最为紧密，其次为相关关系，并列关系较为薄弱;②语义相关的词汇在大脑词库中的距离较近，更容易被激活;③确实存在名词动词表征分离的现象，且很有可能与大脑受损部位相关。但以上结论仅基于一个病例，研究还需要进一步扩大样本量、增加追踪研究、运用脑成像技术等，才能更多地汲取证据，进一步深入细致地研究。

参考文献：

1.Aitchison，J.Words in the Mind：An Introduction to the Mental Lexicon[M].New York：Basil Blackwell Inc.，1989.

2.Collins，A.M.，Loftus，E.F.A spreading activation theory of semantic process[J].Psychological Review，1975：82，407-428.

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7.舒华，韩在柱，柏晓利等.动、名词词类特异性损伤的研究现状[J].心理科学进展，2003，11（2）：121-126.

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作者简介：

赵妮莎，女，重庆人，硕士研究生，重庆医科大学外国语学院讲师，主要研究方向为神经语言学和病理语言学。

方除维，女，云南人，本科，重庆医科大学附属康复医院言语治疗师，主要研究方向为语言障碍和语言康复。

基金项目：2018年重庆市教育委员会人文社科课题（项目编号：18SKGH018），2017年重庆医科大学哲学社会科学专项项目（项目编号：201718）

1.重庆医科大学外国语学院 400016 2.重庆医科大学附属康复医院 400050