高月求教授“自免方”组方思路及其应用

郑彦希 孙学华 游丽萍 江云 高月求

摘 要 探讨高月求教授运用“自免方”治疗原发性胆汁性胆管炎的临床经验。“自免方”在滋阴柔肝经典方——一贯煎的基础上用佛手取代川楝子，并增加炒白术健脾益气，蛇舌草、豨莶草清热利湿，全方共奏滋补肝肾、疏肝理气、补血益气、清热利湿之效，主治肝肾阴虚之证。

关键词 原发性胆汁性胆管炎 临床经验 自免方

中图分类号：R289.5； R259 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2021）09-0021-02

Professor GAO yueqius clinical experience in the treatment of PBC with Zi Mian Recipe

ZHENG Yanxi*， SUN Xuehua， YOU Liping， JIANG Yun， Gao Yueqiu**（Department of Hepatopathy， Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）

ABSTRACT The clinical experience of Professor GAO Yueqiu in the treatment of primary biliary cholangitis （PBC） with Zi Mian Recipe was discussed. On the basis of Yi Guan Jian， one of the classic decoctions for nourishing Yin and softening liver in traditional Chinese Medicine， Chuan Lian Zi （Toosendan） was replaced with Fo Shou （Bergamot）， and furthermore fried Bai Zhu （Rhizoma Atractylodes Macrocephala） and both She She Cao （Hedyotis Diffusa） and Xi Xian Cao （Siegesbeckiae Herba） were added for invigorating the spleen and replenishing Qi and clearing away heat and promoting diuresis in Zi Mian Recipe， respectively. In that way， the Zi Mian Recipe can achieve the functions of nourishing the liver and kidney， soothing the liver and regulating Qi， tonifying the blood and replenishing Qi， clearing away heat and dampness， and can be mainly used to treat the syndrome of Yin deficiency of liver and kidney.

KEy WORDS PBC； clinical experience； Zi Mian Recipe

原發性胆汁性胆管炎（PBC）是一种常见于中老年妇女的慢性自身免疫性胆汁淤积性肝病，临床症状以乏力、皮肤瘙痒、黄疸，碱性磷酸酶（ALP）及g-谷氨酰转氨酶（GGT）升高、抗线粒体抗体（AMA）阳性等为主要临床特征，病理可见进行性、非化脓性、破坏性肝内胆小管炎，严重可致肝衰竭[1]。目前临床上治疗PBC以熊去氧胆酸（UDCA）为一线药物，但仍有近40%的患者不能完全应答，且增大剂量仍不能增进疗效，需联合其他药物（如免疫抑制剂）等[2]。

中医学中将PBC归为“黄疸”“胁痛”“虚劳”等范畴，日久不愈可演变成“积聚”“臌胀”等，肝肾阴虚是其临床常见证候分型。自免方是高月求教授治疗PBC的经验方，临床实践发现联合UDCA治疗PBC肝肾阴虚证疗效明显。

1 病因病机

目前对PBC的病因病位认识较为一致，多认为与外感邪病、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、禀赋不足相互作用致病，病位在肝，涉及脾胃肾，属虚实夹杂、本虚标实之证。病机方面，大都聚焦于湿热、疫毒、气滞、血瘀、胆瘀、脏腑气血亏虚等，其中脏腑功能失调，肝、脾、肾亏虚为发病基础[3]。

高月求教授认为，PBC患者久病不愈，脏腑失和，正气亏虚，阴阳失衡。肝以血为用，主藏血而濡养头目四末，湿热内阻、肝气郁久化火也可导致热盛伤阴，造成肝之阴血亏虚；或肝病日久，伐中州，脾气虚弱则使肝失敦阜之培，盗母气以耗肾水又使水不涵木，肝体因之而燥急。此外，久投疏达辛燥之剂，亦易使气阴耗伤。

“生之本，本于阴阳”，阴阳一方偏盛，致阴不制阳或阳不制阴；阴阳失调又可进一步导致脏腑、经络、营卫、气血失和。中老年女性“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”（《素问·上古天真论》），肾为先天之本，若先天肾气渐衰，则天癸渐竭，冲任失调，阴阳失衡。肝藏血、体阴而用阳，肾藏精，主一身之阴液，“乙癸同源，肾肝同治”（《医宗必读》），精血互生互化，相火内寄于肝肾，全赖肝肾阴血的滋养以推动。阴阳失调，正虚于内，加之湿热之邪犯于肝胆，久则化瘀，生为积聚。

肝失疏泄，胆络失和，胆汁不循常道外溢，上注眼目见目黄，泛溢肌肤见身黄、肤痒，下注膀胱见尿黄。肝气郁滞，不通则痛，气滞血瘀，故见胁痛。脾虚不能濡养四肢，故见乏力。肝藏血、主筋，肾藏精、主骨，肝肾不足，精血亏少，筋骨失于濡养，则兼腰膝酸软。

2 治则治法

因PBC存在免疫功能失调的特殊性，在治疗上高月求教授认为不宜补益太过，以免造成免疫亢进，也不可使用大剂量清热解毒制品，以防伤其正气，强调以调节免疫、平衡阴阳为主。PBC的自然病程较长，主证和兼证常同时出现，演变复杂，故治疗当先分清主次。肝病临床用药当顺其疏达之性，适其柔润之体，同时不忘“肝为万病之贼”，肝易动难静，善干他脏，当兼顾脏腑气血，佐以健脾理气、活血化瘀。整体把握，顺应疾病发展，注重阶段用药、坚持环节用药，此外还应避免用药的盲目性，注意药物的肝毒性。

“自免方”在滋阴柔肝经典方一贯煎的基础上用佛手取代川楝子，并增加炒白术健脾益气，蛇舌草、豨莶草清热利湿，全方共奏滋补肝肾、疏肝理气、补血益气、清热利湿之效，主治肝肾阴虚之证。

3 方药特色

自免方基本方组成（g）：生地黄30，全当归15，枸杞子12，北沙参10，麦门冬10，佛手6，炒白术15，蛇舌草15，豨莶草15。方中生地黄、当归、枸杞子、北沙参、麦门冬、佛手六味药取自清朝魏之秀《续名医类案》一贯煎的方药组成，以生地黄为君，补益肝肾、滋阴养血，以当归、枸杞子、麦门冬、北沙参为臣，前两者养血柔肝，后两者滋养肺阴，因考虑到原方中川楝子有肾毒性[4]，故选用具有同样功效的佛手代替。佛手味辛、苦、酸，归肝、脾、肺经，疏肝理气、和胃止痛、燥湿化痰，可改善慢性疼痛、抑郁情绪，亦有抗肿瘤、抗氧化、提高免疫力的作用[5-6]。增加炒白术补气健脾，此乃上海市名中医王灵台教授“治肝不忘治胃”之法，强调健运脾胃在治疗肝病中的重要性[7]。蛇舌草清热解毒、利湿消肿，豨薟草祛湿通络、清热解毒。此三药均有不同程度抗炎、调节免疫的作用[8-10]。

高月求教授临床以“自免方”治疗PBC肝肾阴虚患者，寓意通过调节自身免疫功能达到治疗疾病的作用。

4 验案举隅

文某，女，68岁，初诊日期：2018年6月5日。

患者PBC病史4年余，长期口服熊去氧胆酸胶囊（250 mg/次，每日3次）、水飞蓟（140 mg/次，每日3次），疗效不佳，肝功能波动，曾不规律服用中药辨证施治，效果仍不理想。2018年6月5日查肝功能示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）46 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）72 U/L，碱性磷酸酶（ALP）182 U/L，g-谷氨酰基转移酶（GGT）336 U/L，总胆红素（TBIL）25.1 mmol/L。刻下：反复乏力，劳累后自觉肝区不适，口干，目糊，时伴肌肤瘙痒，胃纳一般，夜寐欠安，小便尚可，大便偏溏，一日二行。舌红苔薄白，脉细。西医诊断：原发性胆汁性胆管炎；中医诊断：虚劳，中医辨证：肝肾阴虚，脾虚湿滞。治法：滋补肝肾，健脾利湿。方药（g）：生地黄30，全当归15，枸杞子12，北沙参10，麦门冬10，佛手6，炒白术30，蛇舌草15，豨莶草15，垂盆草30，白芍30，酸枣仁9，川芎10，茯苓30，白鲜皮9，炒薏苡仁30。每日1剂，水煎2次，每次取汁120 ml，早晚分服。

二诊（7月26日）：患者乏力、肝区不适、肌肤瘙痒仍有，口干、目糊较前好转，纳寐、小便尚可，大便畅、成形。舌红苔薄白，脉细。查肝功能示：ALT 41 U/L，AST 63 U/L，ALP 143 U/L，GGT 278 U/L，TBIL 24.9 mmol/L。方药（g）：上方加杜仲15，牛膝15，赤芍15，片姜黄9，改白芍15，减酸枣仁、川芎。续服1月。

三诊（8月29日）：患者乏力明显减轻，肤痒消失，肝区不适缓解，余无明显不适。舌红苔薄白，脉细。查肝功能示：ALT 31 U/L，AST 67 U/L，ALP 133 U/L，GGT 222 U/L，TBIL 21.8 mmol/L。方药：上方减垂盆草、白鲜皮，加女贞子、丹参各30 g。后患者定期随访，症情稳定，以前法随症加减。

5 讨论

患者为老年女性，PBC病情反复，湿热内阻、肝气郁久化火致热盛伤阴，造成肝肾不足、阴血亏虚。久病及脾，脾失健运，故见乏力、便溏。故在自免方基础上，加茯苓健脾益气；肝血不足，虚烦内扰，夜寐欠安，加酸枣仁酸收、川芎辛散，补血行血、养血调肝；肝肾同源，精血互生，以杜仲、牛膝、女贞子补肾生精；赤芍、丹参、片姜黄活血柔肝。全方补肝肾以培精血，健脾胃以充气血，标本兼顾，平衡阴阳。高月求教授以“自免方”为底，辨证论治，与熊去氧胆酸联合治疗PBC，缓解临床症状，改善患者生活质量，为中西医结合治疗PBC积累经验。

参考文献

[1] Beuers U， Gershwin ME， Gish RG， et al. Changing nomenclature for PBC： from ‘cirrhosis to ‘cholangitis[J]. J Gastroenterol， 2015， 63（5）： 1285-1287.

[2] Parés A， Caballería L， Rodés J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid[J]. Gastroenterology， 2006， 130（3）： 715-720.

[3] 张玮. 原发性胆汁性胆管炎中西医研究进展[J]. 临床肝胆病杂志， 2018， 34（4）： 698-703.

[4] 陈修平， 王金华， 杜冠华. 川楝子毒的历史认识与现代研究[J]. 中药药理与临床， 2018， 34（4）： 189-191.

[5] 赵永艳， 胡瀚文， 彭腾， 等. 佛手的化学成分药理作用及开发应用研究进展[J]. 时珍国医国药， 2018， 29（11）： 2734-2736.

[6] Bagetta G， Morrone LA， Rombolà L， et al. Neuropharmacology of the essential oil of bergamot[J]. Fitoterapia， 2010， 81（6）： 453-461.

[7] 包婷， 郑超， 朱晓骏， 等. 王灵台教授治疗原发性胆汁性胆管炎经验撷英[J]. 上海中医药大学学报， 2016， 30（3）： 1-3.

[8] 岳美颖， 潘媛， 敖慧. 白术化学、药理与临床研究进展[J].亚太传统医药， 2016， 12（5）： 66-68.

[9] 于亮， 王芳， 郭琪， 等. 白花蛇舌草的化学成分及其药理活性研究进展[J]. 沈阳药科大学学报， 2017， 34（12）： 76-86.

[10] 滕天立， 徐世芳， 陈峰阳， 等. 中药豨莶草的化学成分及其药理作用研究进展[J]. 中国现代应用药学， 2015， 32（2）： 250-260.