三种腹股沟疝手术的临床疗效及短期并发症比较

汪 煜，胡明玉

（安徽医科大学附属安庆医院普外科，安徽 安庆 246003）

腹股沟疝（inguinal hernia）是普通外科的常见疾病。近年来，腹股沟疝的患病率逐年增加，其在男性中的终生发生率约为27%～43%，女性中约为3%～6%[1]。其发生发展与先天或后天的解剖异常或腹壁肌肉薄弱或多种因素导致的腹腔内压力升高密切相关[2，3]。成人腹股沟疝若不及时治疗可造成肠管等脏器出现嵌钝，严重时可损伤腹壁[4]，临床上最严重的腹股沟疝类型为嵌顿疝，病情迅猛，可继发机械性肠梗阻、肠管坏死及急性弥漫性腹膜炎等严重并发症，对患者生命健康造成严重威胁[5]。成人腹股沟疝一般无法自愈，需接受疝修补术治疗[6]，规范化的外科手术是治愈腹股沟疝的唯一选择[7]。疝环充填式无张力修补术（Rutkow）、腹腔镜下经腹腹膜前修补术（TAPP）及腹腔镜下全腹膜外修补术（TEP）是临床上治疗腹股沟疝常见的三种手术方式，本研究主要对接受上述三种手术的患者的临床资料进行比较，旨在为临床最优选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年8 月～2018 年12 月安徽医科大学附属安庆医院收治的符合条件的腹股沟疝患者90 例作为研究对象。纳入标准：依据《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018 年版）》[8]诊断为腹股沟疝、年龄在22～85 周岁且依从性良好能配合术后随访的患者。排除标准：合并恶性肿瘤、伴有组织愈合障碍及凝血功能障碍、长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂、伴有慢性咳嗽、慢性便秘及排尿困难者、腹水、既往有下腹部手术史、嵌顿或绞窄疝、难复性疝及腹壁缺损较大者、孕妇、复发疝及双侧疝。剔除标准：腹腔镜手术困难而转为开放手术的患者、疝囊较大，术中难以剥离的患者。根据区组随机化方法分为Rutkow 组、TAPP 组及TEP 组，每组30 例，三组患者术前年龄、性别、直疝与斜疝等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核同意，三组患者已签署本实验知情同意书。

表1 三组一般资料比较（）

表1 三组一般资料比较（）

1.2 麻醉及手术方法 所有患者术前均完善血常规、电解质、肝肾功能等相关检查，腹腔镜手术采用全身麻醉，Rutkow 手术依据具体情况选择局麻、腰麻或全麻，术前均留置导尿，术后第1 天清晨拔除导尿管。TAPP 组及TEP 组均采用张清等[9]的手术方法，并根据本研究设计要求进行适当调整。TAPP 组：给予腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术进行治疗。患者取头低脚高位，麻醉显效后，于脐下缘做10 mm 左右切口，建立气腹，压力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔镜，于麦氏点、反麦氏点各置入戳卡（5 mm）探查腹腔，切开腹膜（内环口上缘自脐内侧襞至髂前上棘），游离腹膜前间隙，找到疝囊并还纳疝内容物，完全剥离或横断疝囊，暴露耻骨联合、Cooper 韧带，将精索或子宫圆韧带壁化，由腹膜前间隙放置10.8 cm×16.0 cm 聚丙烯补片（美国Bard 公司生产的3DMax 补片）完全覆盖直疝三角和疝内环口（斜疝补片不固定），腹膜缺损＞4 cm 的直疝需以医用胶对补片边缘点状喷胶固定补片，后以3-0 可吸收缝线连续缝合腹膜，再缝合皮肤。TEP组：给予改良腹腔镜下全腹膜外疝修补术进行治疗。患者取仰卧位，麻醉显效后，脐下缘做约12 mm 的切口，使得患侧的腹直肌前鞘充分暴露后做1 cm 切口横行切开，牵开患侧腹直肌，分离腹膜前间隙至耻骨联合部位，插入10 mm Trocar 管，连接气腹机注气，压力12～14 mmHg，置入腹腔镜，在其直视下推剥分离腹膜前间隙，将5 mm Trocar 管分别置入脐和耻骨的连线中上、中下处。在腹膜前将Retzius 间隙及Bogros 间隙逐步分离出，找到疝囊并还纳疝内容物，完全剥离或横断疝囊，然后腹壁化精索将精索与腹膜分开。将8 cm×15 cm 聚丙烯补片（美国Covidien 公司ProGrip 自固定补片）经由脐部的Trocar送入，腹腔镜下展平，使其完整覆盖在整个耻骨肌孔区域并避免边缘卷曲，采取免固定的技术。Rutkow组：给予经典的疝环充填式无张力修补术，患者取平卧位，麻醉显效后，常规消毒铺巾。逐层切开皮肤，找到疝囊并于精索内后方将其进行分离，至疝囊颈部位后进行高位结扎。完全剥离或横断疝囊，若横断疝囊，则远端止血后将其旷置。于疝环内填充网塞并进行缝合固定，将大小约为10 cm×5 cm 聚丙烯补片（美国Bard 公司生产的Marlex 补片和锥形网塞）置于精索后方，分别固定于联合腱、腹内斜肌以及耻骨结节等组织部位，止血后逐层缝合切口。

1.3 观察指标 比较三组住院费用、手术时间、切口长度、术中出血量、血清炎性因子水平（CRP、IL-6）、术后首次下床活动时间、术后第1 天清晨疼痛评分、术后短期并发症发生率及疝复发率。术后短期并发症：皮下血肿、阴囊水肿、切口感染、术后尿潴留、术区不适感及疝复发。

1.3.1 炎症因子检测方法 白细胞介素-6（IL-6）及C-反应蛋白（CRP）检测方法：患者术后第1 天清晨，抽取静脉血约4 ml，采用酶联免疫吸附测定法（ELISA）对IL-6 及CRP 进行检测，IL-6 正常值为（108.85±41.48）ng/ml，CRP 正常值为0.068～8.2 mg/L。

1.3.2 疼痛评分 视觉模拟评分法（VAS）：患者术后第1 天清晨，用VAS 评分量表对患者进行疼痛评分，评分范围0～10 分，数字越大说明疼痛越严重，由患者根据疼痛程度指出其对应的数字，即相应的分数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料用（）表示，比较采用单因素方差分析，两两比较行SNK-q 检验；计数资料用（n，%）表示，检验采用Fisher 确切概率法。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组住院费用及手术情况比较 住院费用方面，Rutkow 组低于TEP 组低于TAPP 组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；TAPP 组手术时间长于Rutkow及TEP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Rukow 组切口长度大于TAPP 及TEP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术中出血量方面，Rutkow 组多于TAPP 组多于TEP 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组住院费用及手术情况比较（）

表2 三组住院费用及手术情况比较（）

2.2 三组术后炎症因子比较 术后TEP 组CRP、IL-6及其变化值均少于TAPP 组，少于Rutkow 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组术后炎症因子比较（）

表3 三组术后炎症因子比较（）

2.3 三组术后首次下床活动时间及术后第1 天清晨疼痛评分比较 Rutkow 组术后首次下床活动时间和术后第1 天清晨VAS 评分大于TAPP 组和TEP 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组术后首次下床活动时间及术后第1 天清晨疼痛评分比较（）

表4 三组术后首次下床活动时间及术后第1 天清晨疼痛评分比较（）

2.4 三组术后短期并发症及疝复发发生率比较 三组皮下血肿、阴囊水肿、切口感染、术后尿潴留及术区不适感的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；Rutkow 组的术后短期并发症发生率高于TAPP 组和TEP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者疝复发率均为0，见表5。

表5 三组术后短期并发症及疝复发发生率比较[n（%）]

3 讨论

全世界的普通外科医师一直都在探寻着更好的腹股沟疝手术方式。自从1887 年Bassini 首创加强腹股沟管后壁疝修补术以来，腹股沟疝修补术经历了张力修补术、无张力修补术和腹腔镜修补术[10]，腹股沟疝的手术方式日新月异。如何选择手术方式仍然存在着争议，彭延春等[11]研究指出，给予腹股沟疝患者腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术或疝环充填式无张力疝修补术，是目前解决腹股沟疝问题的最佳方案。推荐TEP 的学者则认为TEP 手术无需进入腹腔，体内肠管不接触补片，避免了肠梗阻、肠穿孔、腹腔粘连等情况的发生，因不需要固定补片和缝合，机体神经也不会受损，可有效缩短术后疼痛持续时长，减少患者痛苦[12]。需要特别强调的是，在腹股沟疝手术中，疝囊的处理方式主要有疝囊完全剥离还纳和疝囊横断旷置两种，不同的疝囊处理方式对患者的预后、术后疼痛及术后并发症等有不同的影响。梁立军等[13]认为，疝囊完全剥离还纳可降低术后并发症发生率，短期恢复效果更好。王伟等[14]认为，横断疝囊可以减少手术时间，减少出血量、降低并发症发生率较低。究竟何种疝囊处理方式最优，目前尚无定论。本研究对于疝环较大的Ⅲ型患者的疝囊均予以完全横断并旷置，而对于疝环较小的Ⅰ型和Ⅱ型疝的疝囊予以完全剥离，各组患者中Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的患者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），本研究未受到疝囊处理方式这一非干预因素的影响。

本研究结果显示，相对于TAPP 和TEP 而言，Rutkow 术具有住院费用低的优点，但其术后疼痛评分较高、恢复较慢以及术后并发症相对较多的缺点也不容忽视。开放腹股沟疝修补术也有其独特的优点，相比较而言，该术式费用低廉，且对于既往有下腹部手术史腹腔内粘粘情况比较严重的患者、预计Bogros 间隙和Retzius 间隙存在粘粘的患者以及心肺功能差无法承受二氧化碳气腹的患者，该术式是很好的选择。而对本研究的患者，TAPP 和TEP 手术切口小，具有更好的美容效果，术后疼痛轻，炎症反应轻，恢复快，术中出血量少，术后并发症少，安全性更好。尤其是TEP 术，它的手术时间甚至短于Rutkow 手术。因此，本研究认为，TAPP 和TEP 的临床疗效优于Rutkow 手术。TAPP 和TEP 两种手术均进行了腹横筋膜的重建，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域，有效缓冲了腹腔内压力的冲击，符合病因学说、解剖结构及力学原理，既往有研究显示二者的疗效相差不大[15]。本研究显示，这两种术式的差异主要体现在手术时间、术后炎症因子变化及住院费用方面。从这三方面来看，TEP 都优于TAPP，部分学者认为TAPP 与TEP 的手术时间相同[16，17]，而本研究发现TEP 和Rutkow 术的手术时间短于TAPP，分析其原因可能是由于TAPP 切开和缝合腹膜耗时较多[18]。TEP 的术中出血量及术后炎症因子较TAPP低，其原因可能在于：①由于TEP 是腹腔镜在腹膜前间隙的疏松结缔组织及脂肪内进行精细分离，相比于TAPP 隔着一层腹膜而言，它的视野更加清晰，能避免损伤一些血管和神经从而减少了创伤应激及出血量。②TEP 术后无需逐层缝合腹壁层，降低了手术操作对机体造成的刺激和损伤[19]。③TEP 术后无须缝合，这同时也能避免误缝而造成血管、神经及正常组织的损伤从而减少了创伤应激及出血量。TEP的住院费用低于TAPP，其原因也可能在于：①TEP的创伤应激小，患者术后恢复更快。②TEP 不需要缝线缝合腹膜，因此在材料上的花费也低于TAPP。至于三组患者的术后疝复发率均为0，原因可能是本研究纳入的患者人数较少或随访时间过短，这也是本研究需要改进的不足之处。

综上所述，Rutkow 手术治疗腹股沟疝的费用低，操作相对简单，但术后并发症较多；TAPP 和TEP 术中出血量及术后并发症均较少，安全性高，术后疼痛轻，患者下床活动早，术后炎症反应轻，其中TEP 术的出血量最少，手术时间最短，术后炎症因子最低，且住院费用低于TAPP 术，是临床上更值得应用的手术方式。