术中知晓，麻醉中的痛

●阆中市人民医院 邢聪

不知你有没有看过好莱坞电影《夺命手术》？这部惊悚电影讲述的是男主角克莱在做心脏移植手术时，虽然接受了麻醉，但意识非常清晰，于是听到了医师杰克与护士萨曼莎的密谋，最后留下了严重创伤后应激障碍的故事。

这个故事中涉及到一个困扰麻醉医生的临床难题——术中知晓，并提示了术中知晓的危害。

什么是术中知晓？

这种全身麻醉下的患者在术中有意识，并且在术后可以回忆术中相关事件场景的状态，叫做术中知晓。与术中唤醒不同的是，术中知晓是被动发生的，患者被全身麻醉时却存在清醒或者相对模糊的意识，而医生在为患者动手术的时候对此并不知情。

可能只有患者知道自己是清醒的，他能感觉到扯拽感、缝合感、麻痹和窒息感，有的患者甚至可以感觉到疼痛，这种极度恐惧感往往对患者造成心理影响。

术中知晓，麻醉的难题

精准化麻醉发展到今天，术中知晓仍然是困扰麻醉医生的一个临床难题。由于术中知晓的判定具有主观性，各地报道的差异较大。有统计显示，全麻手术术中知晓率为0.1%～0.2%，而在心脏手术、剖宫产术和创伤手术中，术中知晓风险高达1%。由于药物代谢速度较快，儿童较成人术中知晓发生率高，年轻女性较男性高，肥胖患者由于药代动力学难以预测，术中知晓发生率也相对较高。

术中知晓，诱发心理障碍

有研究统计了发生术中知晓的感觉，几乎所有发生术中知晓的患者都会听到各种噪音、感到恐惧；有一半以上的患者会感到窒息无力，甚至能听到医护人员谈论手术细节；有接近一半的患者会感到疼痛难忍和绝望无助，还有部分患者出现视觉感知。

这些问题无疑会使患者产生不愉快的感受，对手术麻醉感到恐惧，诱发心理障碍，增加对医生的不信任感，甚至会产生医患纠纷，加剧医患矛盾。

另有一部分患者会引起神经症，导致失眠、焦虑和噩梦的发生，影响患者的生活质量，甚至造成精神伤害，导致创伤后应急紊乱综合征的发生。有研究发现，术中知晓造成创伤后应急紊乱综合征的概率高达70%，而有明确记忆的术中知晓更容易造成创伤后应急紊乱综合征的发生。

术中知晓，原因复杂

近年来，全身麻醉术中知晓引起愈加广泛的关注，认为是一个非常值得重视的医学和社会问题。但其发生的原因和机制还没有得到十分清晰的解释。

目前认为，术中知晓史、药物滥用史、手术类别、血流动力学障碍等，均为术中知晓的危险因素。长期吸烟、酗酒、吸毒或严重肥胖的患者对麻醉药的敏感度也比其他人小，更易出现术中知晓。此外，术中麻醉药用量不足导致的麻醉深度过浅，是87%术中知晓的诱因。如有的手术有大出血风险，麻醉医生会尽可能减少可能使血管扩张的麻醉药剂量来保证患者的安全。此外，可能的原因还有麻醉方法及技术选择不当，麻醉医师的临床经验不足等。

但是，患者也沒必要因术中知晓和麻醉过深而排斥麻醉。一方面，麻醉医师会在术前对患者身体的基本状况进行全面检查并评估，确定患者是否适合接受麻醉，以及在手术中的具体耐受力，以此为参考确定最合适的麻醉方案。另一方面，现在有很多手段用于术中麻醉深度的监测，如基于脑电图（EEG）的监测技术，从而既可预防术中知晓，也能避免过度抑制。