毛益虎,杨 建,蒲 琦,李书均
(乐至县人民医院胃肠外科,四川 资阳,641500)
Kalloo等[1]于2014年提出了经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)的概念。截至目前,NOSES技术已广泛应用于结直肠肿瘤的微创治疗,NOSES将微创治疗推向了另一高度。在王锡山教授的大力推动下,NOSES在我国部分三级医院已得到广泛开展。2019年1月至2019年9月我院共完成6例结直肠癌NOSES,于腹腔内离断后通过直肠经肛门拖出1例,经肛门拉出切除吻合3例,经阴道拖出标本2例。现将体会报道如下。
1.1 临床资料 收集2019年1月至2019年9月乐至县人民医院完成的6例结直肠癌NOSES,其中男4例,女2例,55~71岁。术前均行电子肠镜检查并取活检,病理结果确诊结直肠癌。患者BMI<35 kg/m2。术前增强CT检查评估提示结直肠癌均未浸出浆膜层,病灶环周径<3 cm,无肝、肺等远处转移。其中低位直肠癌2例,中高位或直肠乙状结肠交界处癌4例。
1.3 手术方式
1.3.1 全腔镜高位直肠癌或乙状结肠癌切除经肛门取标本 常规腹腔镜下完成肠道游离,分别于病灶近端及远端预切断处裸化肠管,于近端预切断肠管位置以远约1 cm处对系膜面及远端预切断处肠壁对系膜面用超声刀切口,消毒肠腔,借助腔镜保护套将吻合器伞型底座经肛门送入腹腔(图1),并经病灶近端肠管开口置入近端乙状结肠(图2),于近、远端预切断处用一次性直线切割缝合器离断肠管,标本经直肠残端取出(图3);一次性直线切割缝合器闭合直肠残端,经肛门置入管型吻合器操作杆与底座衔接完成吻合。腹腔镜下吻合钉重叠位置用2-0可吸收线8字缝合。
图1 经直肠断端置入底座 图2 近端肠管切口置入底座
图3 经肛拖出标本 图4 经阴道后穹隆切口置入底座
1.3.2 全腔镜高位直肠癌或乙状结肠癌切除经阴道取标本 常规腹腔镜完成肠道游离,分别于病灶近端及远端预切断处裸化肠管,于近端预切断肠管位置以远约1 cm处对系膜面用超声刀切口,消毒肠腔。于阴道后穹隆电刀横行切口约3 cm,扩大至5 cm左右,借助腔镜保护套将吻合器伞型底座经阴道送入腹腔(图4),并经病灶近端肠管开口置入近端乙状结肠,于近、远端预切断处用一次性直线切割缝合器离断肠管,经阴道取出标本,3-0可吸收线连续缝合阴道后穹隆切口,经肛门置入管型吻合器操作杆,与底座衔接完成吻合。腹腔镜下吻合钉重叠位置用2-0可吸收线8字缝合。
1.3.3 低位直肠癌经肛门切除吻合 常规腹腔镜完成肠道游离,要求病灶远端于腹腔内充分游离至病灶下缘约2 cm,充分扩肛,置入34号扩肛器并缝合固定,确定肿瘤下缘,于病灶下缘以下约1 cm处荷包缝合直肠黏膜(图5),再于荷包平面以下0.5~1.0 cm处用超声刀或电刀于直肠前壁切开肠管,与腹腔相通,以此为突破点在腹腔内用超声刀离断直肠,将近端肠管、肿瘤病灶一并经肛门拖出,并选择适当的近端预切线切断肠管,移除标本;近端置入管型吻合器伞型底座,直肠残端用3-0丝线全层荷包缝合;近端肠管拉出与直肠或肛管行端端吻合(图6),直视下用3-0可吸收线或丝线加固缝合吻合口1周(图7)。如果行腹腔镜下超低位直肠癌经括约肌间切除则可行纯手工吻合。常规留置肛门引流管,术后根据腹腔引流管引流量、性质,肛管引流情况及肛门排气、排便情况择期拔除。
图5 荷包缝合肿瘤下端黏膜 图6 直肠下段吻合
图7 加固吻合口
1.4 术中注意事项
1.4.1 无菌原则与无瘤 术中需严格无菌无瘤操作,切开肠腔均以碘伏纱布消毒处理,术前详细设计手术步骤,尽量缩短肠腔在腹腔内的暴露时间。消毒纱布使用后置于肠腔近肿瘤侧,最大程度阻止肿瘤与周围接触,同时消毒纱布可随病灶一并取出。低位直肠经肛门切除吻合时采用荷包缝合,更符合无菌、无瘤原则。
1.4.2 尽可能预防吻合口漏 NOSES的精髓在于将创伤最小化,如果术后出现吻合口漏则意味着手术失败,因此如何有效预防吻合口漏值得重视。在预防吻合口漏方面我们的经验是:(1)确保吻合口两侧肠管血运良好;(2)术中充分游离,确保吻合口无张力;(3)术中经腹腔或肛门直视下加固缝合吻合口;(4)低位吻合,术后常规留置肛门引流管;(5)术后早期避免使用激素,加强营养支持。
6例患者均顺利完成NOSES,手术时间170~220 min,中位手术时间200 min;手术出血量20~80 mL,中位手术出血量45 mL;术后肛门排气时间25~71 h,中位排气时间34 h;术后住院8~14 d,中位术后住院时间9 d;环周切缘病理检查均阴性,无直肠破裂、脏器副损伤、吻合口出血、吻合口狭窄等严重并发症发生及手术相关死亡病例。1例患者腹腔液细菌培养阴性,出院后1周内因“可疑腹腔感染”再入院,经抗感染治疗5 d出院。1例患者术后腹腔液细菌培养肺炎克雷伯菌,但无腹膜炎、发热等临床感染表现,予以头孢西丁抗感染3 d后根据细菌药敏实验改用头孢他啶抗感染2 d,术后14 d无腹腔感染表现顺利出院。经阴道取标本的患者,术后无阴道出血、感染等异常表现。
NOSES的定义是使用腹腔镜器械、经肛门内镜或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作,经自然腔道(直肠、阴道或口腔)取出标本,腹壁无辅助切口的手术[2]。结直肠肿瘤NOSES与常规腹腔镜手术最大的区别在于标本经自然腔道取出,避免了取标本时的腹壁辅助切口,术后腹壁仅存留几处微小的Trocar瘢痕。2017年6月,在王锡山教授的大力倡导下,中国NOSES联盟与中国医师协会结直肠肿瘤专委会NOSES专业委员会正式成立[3]。联盟为了规范NOSES的实施与开展,先后撰写了结直肠肿瘤NOSES专家共识的2017版及2019版[4],这对NOSES的推广、普及起到了重要作用。
与传统腹腔镜手术相比,能否顺利完成结直肠癌NOSES的关键是标本能否经肛门或阴道取出,因此对标本周径有一定要求。只有肿瘤大小、内脏脂肪厚度均在合适范围内的患者方可施行NOSES。总结我院完成的6例结直肠癌NOSES的手术经验,我们建议入选NOSES的患者应具备“瘦、小、早”的特点,即BMI<35 kg/m2、病灶环周径<3 cm、T1~T3期的结直肠癌或良性肿瘤。建议术前完善肠镜、胸腹部增强CT检查,必要时可行PET-CT或盆腔MRI检查,进一步了解肿瘤转移、局部浸润情况。
NOSES具有独特性,多需在腹腔内剖开肠腔,因此有学者质疑是否增加腹腔感染、肿瘤种植的风险。我院完成6例NOSES,1例患者腹腔液细菌培养阳性,病原菌为肺炎克雷伯菌,非下消化道常见的大肠埃希菌,患者无自觉感染症状,腹部无腹膜炎体征,经短时间抗感染治疗后顺利出院。有研究表明,NOSES术后出现腹腔感染的几率约为0.8%[5],属于小概率事件。我院手术的腹腔感染率为16.7%,高于关旭等[5]的研究。分析原因可能为:(1)我院NOSES开展量尚少,相关操作经验欠缺,导致感染率偏高;(2)样本量少导致统计出的腹腔感染率较高,需要大样本的研究进一步证实。关于无菌、无瘤原则,我们团队认为,术前详细设计手术步骤,尽量缩短肠腔在腹腔内的暴露时间,利于减少腹腔污染。术中切开肠腔均需消毒处理,消毒使用后的纱布置于肠腔近肿瘤侧,可最大程度阻止肿瘤与周围接触,同时消毒纱布可随病灶一并取出。此外,我们认为在低位直肠经肛门切除吻合时采用荷包缝合,更符合无菌、无瘤原则。关于腹腔种植问题,有学者对NOSES与传统腹腔镜手术患者腹腔冲洗液中的肿瘤细胞进行检测,结果表明NOSES未增加肿瘤细胞种植转移的风险[6]。NOSES的部分患者需经阴道取标本,有研究表明0.3%的患者术后发生直肠阴道瘘[5]。吻合口漏是直肠癌手术后严重并发症之一,不管是目前流行的NOSES、广泛开展的传统腹腔镜手术抑或原始的开腹手术,均有吻合口漏发生。大部分患者选择NOSES的原因就是美观、无辅助切口,如发生吻合口漏,大部分患者需行回肠造口等补救手术,此时基本标志着NOSES的失败。关于吻合口漏,目前普遍认为与吻合口血供、吻合口张力、患者营养状况及吻合器质量有关,尤其低位直肠癌容易出现吻合口漏。将我院目前完成的6例NOSES的经验与开展多年的传统腹腔镜手术的经验相结合,对于预防吻合口漏,我们有3点体会:(1)行直肠癌手术时保留左结肠动脉,可减少吻合口漏的发生。(2)对于中、低位直肠癌,经肛加固吻合口,可减少吻合口漏的发生,如加强困难,可使用扩肛器辅助。(3)术后常规留置肛管,利于减少吻合口漏的发生。当然,关于上述3点认识的正确性,需要大样本的对照研究予以证实。目前已有较多的研究者将NOSES与传统腹腔镜手术进行对比,结果表明NOSES具有术后疼痛轻、下床活动早、肛门排气早、住院时间短、腹部无辅助切口、不影响患者盆底功能、美容等优点[7-10]。虽然医生与患者对微创的追求是无止境的,但我们认为对NOSES患者的选择至关重要,尤其与我院类似的县级医疗单位,初期开展NOSES应选择简单易行的患者,一是积累相关手术经验,二是增加术者的信心。
综上所述,结合我院NOSES的开展情况及患者的预后情况,我们认为在有条件的县级医院开展结直肠肿瘤NOSES是安全、可行的。