腹腔镜腹膜后与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌的对比分析

向 敏，辛宇鹏，邵红刚，马 跃

(绵阳市中心医院泌尿外科，四川 绵阳，621000)

局限性肾癌是指局限在肾实质内的肾癌，未对邻近器官、肾周组织造成侵犯，且无淋巴转移情况[1-2]。局限性肾癌在50～70岁的群体中高发[3]，男性发病率更高，以体重减轻、血压血糖异常、肝功能异常、发热等为主要临床表现。手术是治疗早期局限性肾癌的有效手段[4]，开放性肾癌根治术是治疗此病的重要方法，可获得良好的疗效，但术后并发症多，会影响术后康复效果。腹腔镜技术近年发展迅速且越来越成熟，腹腔镜腹膜后手术在临床上逐渐得到推广。现对比分析开放与腹腔镜腹膜后肾癌根治术的临床效果，旨在为临床治疗局限性肾癌提供更多选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2018年8月至2019年8月收治的72例局限性肾癌患者，按手术方式分为两组，对照组(n=36)行开放性肾癌根治术，观察组(n=36)行腹腔镜腹膜后肾癌根治术。纳入标准：(1)术前经影像学检查、肾穿刺活检明确诊断为局限性肾癌；(2)美国癌症联合委员会分期为TIN0M0期、T2N0M0期；(3)符合手术指征且择期进行手术治疗；(4)无手术或麻醉禁忌证。排除标准：(1)其他脏器功能不全或衰竭；(2)合并其他恶性肿瘤；(3)存在腹腔手术史、感染史；(4)马蹄肾、重复肾；(5)凝血机制障碍、难以耐受手术；(6)认知功能障碍、视听觉障碍、精神疾病；(7)研究期间失访。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 对照组：行开放肾癌根治术。患者取健侧卧位，全身麻醉，常规消毒铺巾。患侧11肋间做12～20 cm切口，切开各层组织后推开腹膜、胸膜，切开肾周筋膜，进入肾周间隙。顺肾周筋膜充分游离患肾、肾周脂肪、中上段输尿管，钳夹肾蒂，结扎肾蒂血管后切断，用丝线双重结扎，切断输尿管，锐性分离输尿管远端及周围组织，完整切除患肾。观察组：行腹腔镜腹膜后肾癌根治术。体位、麻醉方式同对照组。常规消毒铺巾后于腋中线髂嵴上2 cm处做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar。穿刺成功后进入腹膜间隙，退出穿刺针芯，建立CO2气腹，压力控制在12～14 mmHg，置入腹腔镜。在腹腔镜下钝性分离膈肌脚，尽量将腹侧推至腋前线水平，远离腹膜，背侧分离至腰大肌，建立腹腔后空间。在腹腔镜监视下分别于腋前线、腋后线肋缘下1 cm处穿刺10 mm Trocar。推开腹膜外脂肪组织，显露腹膜返折及肾周筋膜界限(图1)。于腰大肌上分离肾周筋膜、肾上腺，观察肾动脉搏动情况。用超声刀分离肾周结缔组织及血管鞘，分离肾动脉，用Hem-o-lok三重夹闭肾动脉后切断(图2)；分离肾静脉并用Hem-o-lok三重夹闭(图3)，靠肾端切断。借助超声刀完全游离肾脏，清理肾门处淋巴结，延长切口，将肾脏置入取物袋中取出(图4)。留置引流管于腹膜，取出腹腔镜，缝合切口。

图1 于腹膜返折背侧沿虚线所示弧形切开侧锥筋膜 图2 游离出肾动脉，用Hem-o-lok夹闭并离断

图3 Hem-o-lok夹闭肾静脉后离断 图4 标本装袋，延长背侧切口，取出标本

1.3 评价指标及判定标准 观察两组手术相关指标、并发症发生情况。肿瘤根治性判定标准：肿瘤组织、区域淋巴结及受累浸润的组织彻底清扫，切缘组织病理检查呈阴性。分别于术前1 d、术后第1天抽取患者肘静脉血5 mL，以3 000转/min的速度离心10 min，血清皮质醇水平应用放射免疫法进行测定，C反应蛋白水平应用酶联免疫吸附法进行检测。术后第3天应用视觉模拟评分法自评疼痛程度，分值为0～10分，其中≤3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛。应用世界卫生组织生存质量测定简表评估两组患者术前、术后4周生存质量，共4个维度，每一个维度的总分均为100分，得分越高生存质量越好。

2 结 果

2.1 手术相关指标 观察组术中出血量、手术时间、肿瘤根治性优于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 血清学指标的比较 术前两组患者血清学相关指标差异无统计学意义(P>0.05)；术后血清学相关指标组间及两组组内术前、术后相比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清学相关指标的比较

2.3 术后相关指标的比较 观察组术后肛门排气时间、排便时间、下床活动时间、住院时间短于对照组，轻度疼痛比例高于对照组，重度疼痛比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后指标的比较

2.4 生存质量评分的比较 术前两组患者生存质量评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组相比差异有统计学意义，且均高于术前(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生存质量评分的比较分]

续表4

3 讨 论

近年随着人们生活方式、生活环境的变化，肾癌的发生率呈现增长趋势，给人们的身心健康造成了严重危害。局限性肾癌早期症状不明显[5]，出现典型症状时通常已发展至晚期，增加了临床治疗难度[6]，因此尽早诊断与治疗对于改善预后具有重要意义。

开放肾癌根治术治疗局限性肾癌可使病情得到一定缓解，完全切除病变肾脏，但由于手术创伤大、并发症多[7-9]，对身体康复产生负面影响，延长了住院时间，增加了家庭经济负担。近年随着腹腔镜技术的成熟及器械的不断发展，腹腔镜手术已得到广泛应用，疗效也得到外科医生与患者的认可。肿瘤大小、局部浸润情况是临床判断施行腹腔镜肾癌根治术的重要指标。一般情况下认为，腹腔镜肾癌根治术适于T1～2N0M0期的患者，即肿瘤局限于肾周筋膜内。随着术者技术水平的提高与创新、经验的积累，腹腔镜肾癌根治术的手术适应证不断扩大，入路方式主要包括经腹腔、经腹膜后两种，其中经腹腔肾癌根治术具有操作空间大、视野清晰等特点，无需切开结肠旁沟处的后腹膜，但经腹腔入路会干扰腹腔脏器，导致脏器损伤、肠粘连等并发症发生，因此腹腔镜肾癌根治术多选择经腹膜后入路[10]。经腹膜后入路，加上腹腔镜的局部放大作用，术者可清晰辨认肾周无血管间隙，减少对周围组织的损伤[11]，且术中无需移动腹腔内脏器与组织，减少了出血量；同时术中使用超声刀游离肾脏，在发挥止血作用的同时可避免损伤其他脏器[12-15]。腹腔镜腹膜后肾癌根治术先处理肾蒂，再处理肾动、静脉，使肾脏体积缩小，增加了操作空间，更符合泌尿外科的解剖特点。

本研究结果显示，观察组术中出血量、手术时间、肿瘤根治性优于对照组，原因为开放肾癌根治术的适用范围为肿瘤局限在肾包膜内，且未出现周围组织浸润、淋巴结转移或静脉癌栓，术中操作会导致腹膜完整性被破坏；此外，术中为提升手术效果、明确病灶位置，切口通常较大，因此术中出血量大，手术时间长。同时，肉眼下操作容易遗漏微小病灶，因此肿瘤根治性相对不高[16-17]。腹腔镜腹膜后肾癌根治术中建立气腹，加之腹腔镜的放大作用，可进行清晰、多角度的观察，手术操作流程精细化，因此能减少术中出血量，彻底清除肿瘤病灶，从而提高肿瘤根治性。此外，肾脏为腹膜后位器官，经腹膜后入路可直接到达肾脏附近，腹腔内脏器组织无需移动，可防止损伤腹膜、器官，术后胃肠道功能恢复快。本研究中，观察组术后并发症发生率低，分析原因在于，腹腔镜腹膜后肾癌根治术创面小，可较好地显示病灶及周围组织的细微情况，镜下精细化的操作可减少损伤，并有效控制手术出血，有助于缩短手术时间，减少并发症的发生。皮质醇水平可反映机体创伤大小，水平越低，则机体创伤越小；C反应蛋白水平能反映机体应激反应程度，水平越低，应激反应程度越轻[18-20]。观察组术后皮质醇、C反应蛋白水平增高幅度小，且低于对照组，表明腹腔镜腹膜后肾癌根治术的应激反应小于开放肾癌根治术，这可能与手术创伤控制良好有关；观察组患者术后恢复时间更短，疼痛程度更轻，生存质量评分更高，充分说明了腹腔镜腹膜后肾癌根治术的康复效果、短期生存状态较开放肾癌根治术更加优越。

我们体会，对于局限性肾癌患者，充分掌握适应证及腹腔镜下解剖标志，可进一步减少术中出血量、缩短手术时间。腹膜后空间小，解剖标志缺乏，对于初学者而言，难度较大，因此在有效的空间内确定解剖标志，对于腹腔镜腹膜后肾癌根治术的成功具有重要意义。总而言之，腹腔镜腹膜后肾癌根治术治疗局限性肾癌的临床价值高于开放肾癌根治术。