骨髓增生异常综合征与巨幼细胞性贫血的实验室特点分析

王凤云 李成发 孔凡良 蒋英俊 缪华纬

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS)是一种异质性的造血干细胞克隆性疾病，主要表现以骨髓原始细胞形态、数目改变、无效造血及外周血的不同程度的减少为特征。易向急性白血病转化，临床死亡率较高，预后极差。巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia,MA)是一种常见的贫血性疾病，主要是因机体维生素B12和/或叶酸不足导致细胞脱氧核糖核酸合成障碍，临床可治愈。MDS与MA的发病机制不同，但临床表现颇为相似，常以贫血为首发症状，合并不同程度出血、感染症状。为此，临床准确鉴别MDS与MA尤为重要。为减少2种疾病的误诊，本文通过研究分析MDS和MA的血清生化指标[血清铁蛋白(serum ferritin,SF)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin,IBIL)]及细胞形态学表现，为临床诊疗工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年7月至2020年6月入住安徽医科大学附属合肥医院(合肥市第二人民医院)的17例初诊MDS患者(MDS组)和18例MA患者(MA组)为研究对象，所有患者均符合血液病诊断标准。MDS组：男性11例，女性6例；年龄56～84岁，平均(72.29±9.14)岁。MA组：男性14例，女性4例；年龄26～89岁，平均(72.89±15.93)岁。两组患者性别、年龄进行比较，差异无统计学意义(

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<0.05)。

1.2 检测方法 清晨空腹抽取两组患者外周血3～5 mL，严格按照我院的实验室标准操作规程，分别检测SF、LDH、TBIL、IBIL各项指标。血涂片、骨髓图片采用瑞吉染色，使用普鲁士蓝染色方法对骨髓涂片进行铁染色。为了准确评估细胞形态，所有患者的外周血涂片及骨髓涂片由2名检验医师评估，且外周血计数200个有核细胞数，骨髓涂片计数500个有核细胞数。各种病态造血均需在油镜下，对红系、粒系及巨核系中的单系细胞异常程度做进一步的评价。将MDS组与MA组患者的病态造血进行比较

2 结果

2.1 两组患者血常规指标比较 两组患者外周血均表现出一系或多系的血细胞异常，但两组差异无统计学意义(

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>0.05)。见表1。

表1 两组患者血常规指标比较

2.2 两组患者生化指标比较 MA组患者LDH高于MDS组，两组差异有统计学意义(

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<0.05)。MDS组患者的SF高于MA组，两组差异有统计学意义(

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<0.05)。见表2。

表2 两组患者生化指标比较

2.3 两组患者骨髓涂片结果比较 MDS组9例患者发生红系巨幼变(52.94%)，3例发生粒系巨幼变(17.64%)，14例红系出现其他病态造血(82.35%)，13例粒系出现其他的病态造血(76.47%)，另有8例出现淋巴样小巨核(47.06%)。MA组16例患者发生红系巨幼变(88.89%)，10例发生粒系巨幼变(55.56%)，5例红系出现其他病态造血(27.78%)，包括H—J氏小体、双核、多核。7例粒系出现其他病态造血(38.89%)，包括核浆发育失衡、核肿胀、包浆颗粒减少等。两组患者的红系巨幼变、粒系巨幼变、红系其他病态造血、粒系其他病态造血及淋巴样小巨核的构成进行比较，差异有统计学意义(

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<0.05)。MDS组13例(76.47%)患者的原始细胞增多，MA组中无原始细胞增多患者，两组差异有统计学意义(

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<0.05)。见表3。

表3 两组患者骨髓涂片结果比较[例(%)]

3 讨论

SF是以贮存铁的形式广泛存在于人体组织中，用于衡量有无严重铁代谢失调和体内铁储存水平的重要指标。MDS无效造血和异常的铁吸收致使体内SF明显增高，章红涛等研究表明初诊时患者SF水平≥500 ng/mL，提示预后较差且可能较强的输血依赖。体内铁过多致铁过载，导致造血干细胞衰老和死亡，诱导造血细胞DNA损伤加速MDS向急性白血病转变。本研究中，初诊的MDS患者SF水平明显高于MA患者，考虑MDS为造血干恶性克隆性疾病，分泌特异性异构铁蛋白且正常的造血受抑，均可使SF升高。故在临床上，应动态监测血清铁蛋白水平，这对MDS的诊断、治疗后疗效评判、预后具有指导意义。

LDH是重要细胞代谢酶，临床检测血清LDH水平可了解细胞增殖和代谢情况，本研究中，初诊的MA患者LDH水平明显高于MDS组患者，考虑与其引起二者LDH升高的机理不同。MA主要是由于DNA合成障碍所致的一种贫血，不同阶段的幼红细胞和大红细胞生存期较正常细胞明显缩短，特别是在发生原位溶血后，容易导致LDH明显增高。MDS发病与造血干细胞恶性克隆、基因组不稳现象相关，基因突变造成细胞遗传学异常，细胞凋亡时可能造成多种细胞代谢异常酶产生，进而导致LDH水平上升。

在本研究中，17例MDS与18例MA患者都有血红蛋白降低，表现为大细胞性贫血，部分患者同时伴有白细胞和血小板减少，但两组差异无统计学意义(

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>0.05)，与何裕等研究结果一致。由于MDS和MA其外周血象通常表现为一系或多系的减少，骨髓形态学检查均可见红系细胞异常，表现出巨幼样改变，容易混淆。本研究结果表明，MDS患者骨髓形态的病态造血程度要高于MA，除了粒系和红系巨幼变外，红系的其他病态造血更为突出，而且MDS还出现了淋巴样小巨核、原始细胞的增多。而MA患者仅表现为粒系和红系的巨幼变。可能因本次研究的病例较少，两组患者中几乎均出现血红蛋白减少并发重度贫血，幼红细胞容易从血髓屏障溢出，骨髓中巨幼变红细胞脱核后形成巨红细胞，病态造血环境中的红细胞膜极不稳定，故容易被挤压成破碎的异形红细胞，幼红细胞在MA形态学中出现比MDS更加有意义。粒系的核浆发育不平衡常见于MDS，主要与其恶性肿瘤细胞增生异常活跃相关。主要表现为胞质无颗粒或颗粒减少、核质发育不平行、颗粒分布不均、畸形核等。巨核系在MDS中特异的病态造血主要表现为淋巴样小巨核，本研究MDS组8例(47.06%)患者出现淋巴样小巨核，但未见单圆核巨核细胞、多圆核巨核细胞。

综上所述，SF、LDH可作为临床鉴别诊断MDS和MA的常规指标，对于初诊的MDS患者需密切关注血清SF水平，可结合临床其他预后指标，综合判断预后同时提高生活质量。MDS与MA在细胞形态上虽有诸多相似之处，但也各具特性。