生物反馈治疗联合核心肌群训练对产后压力性尿失禁的疗效

李 俊 郭晓卫 赵金金

盆底肌肉韧带为常见盆底支持组织，女性盆底通常在产后因盆底支持组织创伤、退化等因素导致支持能力薄弱，继而出现盆底功能障碍，最常见的为压力性尿失禁，其已成为女性产后盆底肌功能障碍的主要类型之一，患者通常会在咳嗽、大笑、运动时表现出不自主漏尿，临床特点为无逼尿肌收缩，但因腹压增高导致尿液漏出。该病产生与产后盆底肌周围肌肉、筋膜等软组织结构松弛性改变有重要关系，如果不及时治疗可能会影响患者生活质量及身心健康。已有多项研究证实了生物反馈治疗压力性尿失禁的临床效果，但该疗法的治疗效果仍然有限。笔者在多年的临床治疗中观察到盆底肌群作为核心肌群的重要组成部分，对其开展针对性肌力、稳定、平衡等训练可以改善患者盆底肌功能障碍情况。本研究通过对产后轻中度压力性尿失禁患者采用生物反馈疗法结合核心肌群(盆底肌群)训练进行联合治疗，取得了较好的临床疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1～11月在阜阳职业技术学院临床实习基地界首市妇幼保健院进行产后压力性尿失禁康复治疗的患者76例，采用随机数字表法分为对照组与试验组，各38例。两组患者年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、产次、孕周比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经患者家属知情同意并经医院伦理委员会批准通过。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①患者经临床诊断为盆底肌功能障碍伴有压力性尿失禁，且均符合《现代妇产科学》中盆底肌功能障碍标准，同时符合国际尿控协会制定的压力性尿失禁标准，尿失禁类型为轻、中度；②患者临床资料完整，能够接受治疗并积极配合研究者；③无妊娠合并症者；④患者均为经阴道分娩后42 d进行复诊产妇；⑤无其他肝、肾等严重疾病者。排除标准：①重度尿失禁类型患者；②非首次发病，有既往病史者；③分娩过程中出现器质性损伤导致的尿失禁患者；④合并妊娠综合征患者；⑤合并其他严重疾病患者。

1.3 治疗方法 对照组38例患者行生物反馈治疗，方法如下：选用南京麦澜德医疗科技有限公司生产的生物反馈治疗仪(型号MLD B4T)，治疗时根据对患者盆底肌综合评定结果，制定个性化盆底肌康复治疗方案，包括电刺激、触发电刺激、Kegel模板训练、多媒体训练等。根据评估结果与方案选择合适治疗频率、强度及脉宽，治疗时以产妇耐受为宜，即取患者耐受感觉舒适并不引起疼痛的强度进行治疗，每次30 min，隔日治疗1次，共治疗10次(一个疗程)。

试验组在对照组基础上进行核心肌群(盆底肌群)训练，具体如下：①骨盆矫正操，共4个动作，躺卧盆底激活(一类肌肉8个/组×3，二类肌肉8秒/组×3)，骨盆前后倾(12个/组×2)，俯卧臀部挤压(12个/组×2)，盆底巩固(一类肌肉8个/组×3，二类肌肉8秒/组×3)；②腹部紧实操：3个动作依次进行，跪姿平板支撑(20秒/组×3)，瑜伽球桥式(10个/组×3)，横向阻力移动(4米/组×4)；③腿部强化操：分5个动作依次进行，站姿盆底激活(一类肌肉8个/组×3，二类肌肉8秒/个×3)，坐姿腿部锻炼(8次/组×1)，仰卧屈膝抬腿(9次/组×4)，骨盆前后倾(12次/组×2)，盆底巩固(一类肌肉8个/组×3，二类肌肉8秒/个×3)；④臀部提升操：分6个动作完成,盆底激活(一类肌肉8个/组×3，二类肌肉8秒/组×3)，蚌式开合腿(10个/组×2)，侧卧侧抬腿(12个/组×2)，俯身后蹬腿(12个/组×1)，臀桥(10个/组×1)，盆底巩固(一类肌肉8个/组×3，二类肌肉8秒/个×3)。以上训练在治疗师指导下完成，上午完成骨盆矫正操与腹部紧实操，下午完成腿部强化操与臀部推升操，隔日训练1次，共训练10次。

1.4 疗效评定 采用《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南 (试行) 》中标准评估临床治疗疗效：显效，尿失禁改善显著，B超显示膀胱位置明显恢复；有效：尿失禁程度改善，B超显示膀胱位置恢复；无效：尿失禁程度无改善，B超显示膀胱位置无恢复。总有效率=显效率+有效率。

1.5 指标评定 于治疗前后，评定患者如下指标：①采用国际通用会阴肌肌力评定方法评估患者治疗前后盆底肌肌力，该方法将盆底肌肌力分为5级，赋值为0～5分，分数越高盆底肌肌力等级越高；②采用国际尿失禁咨询问卷 (ICIQ-SF量表评分)对患者进行评估，该法包含漏尿频率、漏尿量及漏尿影响3个大项，总分21分，分数越高，尿失禁程度越严重；③记录患者72 h漏尿次数，以评定患者治疗改善情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0进行统计分析，正态分布计量资料采用

x

±

s

表示，进行

t

检验，治疗前后比较采用配对

t

检验；计数资料采用例数和百分比表示，进行

χ

检验；等级资料利用秩和检验中的Wilcoxon检验,以

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较[例(%)]

2.2 ICIQ-SF评分比较 治疗前，两组ICIQ-SF评分比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)；试验组治疗前后ICIQ-SF差值高于对照组(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组ICIQ-SF评分比较分)

2.3 72 h漏尿次数比较 治疗前，两组72 h漏尿次数比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)；试验组治疗前后72 h漏尿次数差值高于对照组(

P

<0.05)。见表4。

表4 两组72 h漏尿次数比较次)

2.4 盆底肌肌力比较 治疗前，两组患者盆底肌肌力比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)；治疗后，两组盆底肌肌力比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表5。

表5 两组盆底肌肌力情况比较(例)

3 讨论

女性产后会出现多种形式的盆底功能障碍，比较常见的有压力性尿失禁、盆腔器官脱垂及性功能障碍等，当前研究普遍认为导致女性盆底功能障碍的最主要原因为妊娠及分娩过程。在长达10个月的妊娠过程中，胎儿体质量的不断上升、产妇子宫体积的增长，会对盆底肌肉组织产生慢性牵拉，同时妊娠期间激素水平改变会导致盆底结缔组织中胶原纤维的分解代谢，使盆底肌肉的支持力下降。在分娩过程中，产妇由于反复屏气用力会导致局部肌肉组织过度牵拉，当牵拉超过一定程度时，会导致产后无法恢复到分娩前的状态，而在分娩过程中的撕裂等损伤则会进一步导致盆底功能障碍情况的加重。压力性尿失禁作为产后盆底功能障碍最常见的类型，其发病机制尚不明确，妊娠和分娩是导致产后压力性尿失禁的重要危险因素。机体正常控尿机制与尿道、膀胱颈等周围支持结构等有密切关系，当周围结构发生损伤时，则不能对抗增加的腹压，而腹内压增高时，压力难以同等传递至尿道及膀胱，继而引起不自主漏尿等症状。一般认为，产后半年是压力性尿失禁患者康复治疗的重要时期，在此阶段可通过进行盆底康复治疗对盆底功能进行修复，最终达到改善盆底损伤、减轻盆底功能障碍的目的。

本研究中使用的核心肌群训练是针对起止点位于核心区的肌肉，如腹横肌、下背肌、骨盆底肌群等进行有针对性的平衡、力量及稳定等能力训练，通过提高核心区的稳定性，改善躯干的控制能力，最终起到增强盆底肌功能及改善压力性尿失禁的作用。有研究显示，核心肌群运动疗法联合生物反馈疗法可改善压力性尿失禁患者的盆底肌力，减少尿失禁量，提高患者生活质量。本研究结果显示，试验组患者总有效率高于对照组(

P

<0.05)，治疗1个疗程后，试验组患者盆底肌肌力、72 h漏尿次数、ICIQ-SF量表评分改善情况均优于对照组，提示对压力性尿失禁患者应用核心肌群训练治疗疗效显著，对改善压力性尿失禁症状有一定的优势，与上述研究结果一致。究其原因在于，对患者盆底一类肌肉与二类肌肉等盆底肌群进行针对性的平衡、稳定及肌力等训练，整体改善了患者盆底肌群协同与平衡能力，提高了核心肌群稳定性与控制能力，最终达到了控制排尿过程的目的。

本研究中使用的生物反馈疗法是一种新兴的物理因子治疗方法，该方法通过放置阴道电极刺激患者盆底神经与肌肉，提升盆底肌群和尿道周围横纹肌的收缩能力，促进尿道与膀胱颈的支持作用。该疗法在增强盆底肌肉收缩弹性与强度的同时，可通过专业设备模拟视觉或者听觉信号，通过图式的方式让患者及时获取治疗反馈信息，帮助患者更准确、更及时地自主控制盆底肌收缩训练，以强化治疗效果。生物反馈治疗还可以通过促进排尿中枢的反馈机制，稳定膀胱逼尿肌，以达到治疗压力性尿失禁的目的。有研究发现，生物反馈联合电刺激治疗压力性尿失禁临床康复效果较好。一项Meta分析结果显示，生物反馈联合盆底肌训练可有效改善尿道括约肌和阴道等盆底肌的收缩，起到对压力性尿失禁的治疗效果。本研究结果与此基本一致。究其原因在于，通过对盆底肌肉、神经等组织进行生物反馈训练，在刺激患者进行被动收缩的同时，主动反馈患者治疗过程中的信息，患者根据反馈信息进行主动控制训练，改善了盆底肌功能，稳定了膀胱逼尿肌，起到了对压力性尿失禁的治疗作用。

综上所述，联合应用生物反馈治疗及核心肌群训练治疗产后压力性尿失禁临床疗效显著，值得临床推广应用。本研究也有不足之处，如样本量较少、研究周期较短、评定指标不够完善、对研究结果机制探讨不够深入等问题，后期拟开展更深入的研究以验证本研究结果。