妊娠期糖尿病患者血糖水平 妊娠结局及危险因素分析

郭露花 孙会芹 王菊霞 陶芳标

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指孕前无糖尿病史，妊娠期间发生或首次发现糖耐量异常导致的高血糖，近年来，其发病率呈上升趋势。高血糖或血糖波动对母婴健康均有不利影响，GDM的糖代谢与妊娠结局是临床关注重点。本研究旨在监测患者产前、产后、产程中血糖水平，结合妊娠结局和孕产妇特征，分析其危险因素，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年6月安徽医科大学附属巢湖医院产科收治的105例GDM患者作为研究对象，参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)的控制标准3.3～5.3 mmol/L，将产前FBG达标的55例患者作为良好组，未达标的50例患者作为非良好组。纳入标准：参照《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》的GDM诊断标准，即符合下列任意一项者：①FBG≥5.1 mmol/L；②妊娠24～28周空腹8 h后行75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，OGTT 1小时血糖≥10.0 mmol/L或OGTT 2小时血糖≥8.5 mmol/L。排除标准：①既往有糖尿病史妊娠或合并其他重要脏器疾病且病情较重者；②非糖代谢异常致胎儿发育异常或死胎者。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 一般资料：年龄、住院天数、孕前身体质量指数(body mass index, BMI)、孕期体质量增加、文化程度、孕周、产次、分娩方式；妊娠结局指标：产后出血、胎膜早破、羊水过多/少、妊娠期高血压、早产、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿低血糖等。

1.2.2 监测血糖 所有患者入院时常规检查静脉血糖和糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)，经过初筛确诊或拟诊为GDM患者，住院期间定时监测指尖血糖，即入院待产期间(产前)和产褥期(产后)每日监测FBG、餐后2小时血糖(2-hour Postprandial Blood Glucose，2 h PBG)，产程中(即孕妇出现规律宫缩至胎盘娩出期间)每小时监测1次血糖。

1.3 观察指标 观察比较两组患者的一般资料，其中，患者各年龄段划分标准参照女性最佳生育年龄范围25～29岁、高龄产妇≥35岁；患者孕前BMI划分标准参照正常值范围18.5～23.9 kg/m；观察比较两组患者的产前及产后FBG、2 h PBG，产程中平均血糖水平，不良妊娠结局发生情况，分析其危险因素。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、文化程度、孕前BMI、住院时间进行比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血糖水平比较 两组患者HbA1c水平进行比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)；两组患者产前、产后FBG、2 h PBG水平的差异有统计学意义(

P

<0.05)，两组患者产前与产后FBG、2 h PBG水平的差值进行比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。良好组患者产程中血糖水平低于非良好组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者血糖水平比较

2.3 两组患者不良妊娠结局情况比较 两组患者代谢因素不良妊娠结局情况进行比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)；产程干预因素不良妊娠结局情况进行比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表3。

表3 两组患者不良妊娠结局情况比较[例(%)]

2.4 影响患者血糖水平的多因素logisitic回归分析 以产前FBG是否达标作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，变量赋值见表4。采用向前选择法筛选变量，行二分类logisitic回归分析。结果显示：患者年龄35～44岁、孕前BMI 24～36.20 kg/m是影响患者血糖水平的危险因素(

P

<0.05)，高中及以上文化程度是其保护因素(

P

<0.05)。见表5。

表4 变量赋值情况

表5 影响患者血糖水平的多因素logisitic回归分析

2.5 患者血糖水平风险因素的ROC曲线分析 根据多因素logisitic回归分析结果，选取影响患者血糖水平的孕前BMI、年龄作为检验变量，将患者产前空腹血糖是否达标作为状态变量，绘制ROC曲线。结果显示：孕前BMI的曲线下面积为0.725(95%CI：0.629～0.821，

P

<0.001)，灵敏度为80.00%，特异度为60.00%，最佳截断点为21.935 kg/m；患者年龄的曲线下面积为0.594(95%CI：0.056～0.097，

P

=0.097)。见图1。

图1 GDM患者孕前BMI、年龄的ROC曲线

3 讨论

GDM患者围生期体内雌激素、孕酮、胎盘生乳素、皮质醇等内分泌激素水平发生一系列生理变化，且分娩期间疼痛、饮食及其他生活方式改变均影响糖代谢水平。随着精准医学和个性化治疗的深入开展，有研究应用空腹血糖水平评估GDM的临床疗效。本研究结果显示，良好组患者产程中平均血糖水平及产后FBG、2 h PBG均低于非良好组，提示GDM患者孕期血糖异常与产后糖代谢紊乱表现相似。HbA1c是非酶促葡萄糖结合血红蛋白的糖基化反应产物，形成缓慢，不可逆转，可体现近8～12周平均血糖水平，短期生活方式改变或进食时间对其没有影响，是糖尿病临床诊疗及流行病学研究的重要监测指标。研究发现，妊娠晚期HbA1c降低可能与妊娠期间FPG下降或红细胞寿命缩短有关。本研究结果显示，两组患者HbA1c水平的差异无统计学意义(

P

>0.05)，提示依据HbA1c水平评估GDM血糖控制水平的敏感性有待大样本研究继续探讨。研究表明，及时诊断和治疗GDM可显著减少孕产妇及围产儿并发症。本研究结果显示，非良好组患者的妊娠合并高血压、羊水过少、胎膜早破、早产、巨大儿的发生率均高于良好组；两组患者的产后出血、胎儿窘迫、新生儿低血糖发生率较少，差异无统计学意义(

P

>0.05)。非良好组患者的住院时间长于良好组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。结合临床实践提示，GDM患者血糖水平与不良妊娠结局密切相关，孕期有效地控制血糖有利于改善代谢因素不良结局，住院期间规范诊治有利于降低产程干预因素不良妊娠结局。国内外研究认为，高龄、肥胖是GDM患病率的独立危险因素，孕前BMI与妊娠并发症相关。本研究结果显示，两组患者年龄、孕前BMI、文化程度差异均有统计学意义(

P

<0.05)，二分类logisitic回归分析结果显示：高龄妊娠(年龄35～44岁)、孕前超重(BMI 24～36.20 kg/m)是影响患者血糖水平的危险因素，高中及以上文化程度是其保护因素(

P

<0.05)。ROC分析结果显示，孕前BMI可以有效预测患者的血糖控制水平。研究认为，医学营养综合治疗可使90%以上患者的血糖水平达标且不需要药物治疗。因此，高龄、孕前超重及低文化程度的GDM患者是临床干预重点人群。

综上所述，GDM患者孕期血糖异常与产后糖代谢紊乱表现相似，孕期有效控制血糖和住院期间规范诊治可以改善不良妊娠结局，高龄、孕前超重及低文化程度的GDM患者是临床干预重点人群，孕前BMI可以预测患者的血糖控制风险。本研究临床资料有限，两组患者HbA1c水平无明显差异的原因，以及其与FBG、2 h PBG和产程中血糖水平变化趋势的关联性，有待后续研究探讨。