“三明治”技术治疗膝关节骨巨细胞瘤疗效分析

陈粲一 蔡善保 方 策 任文涛 段 文

骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)是骨肿瘤科最常见的骨原发肿瘤之一，具有侵袭性强、骨质破坏严重、易复发等特点，并且易在膝关节周围(股骨远端、胫骨近端)发病。膝关节周围GCT首选手术治疗，治疗的目标是在保留关节功能的情况下，完整刮除肿瘤，并减少肿瘤复发。通常按照Campanacci外科分级来指导GCT手术治疗。在早期治疗膝关节GCT治疗时仅行刮除和植骨术后的复发率高达60%。随着技术发展，高速磨钻、氩气刀、骨水泥的应用使本病复发率降至0%～25%。“三明治”技术即为在GCT刮除后，在软骨下骨中置于一层细碎的同种自体骨，并用骨水泥填充剩余的瘤腔，保护关节软骨免受骨水泥的热损伤和直接的细胞毒作用，目前已成为国内外主流治疗膝关节周围GCT的手术方式。本文回顾性分析63例GCT患者临床资料，比较“三明治”技术与扩大刮除植骨两种方式治疗膝关节周围GCT的疗效，验证“三明治”技术治疗膝关节周围GCT的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年12月中国科学技术大学附属第一医院西区(安徽省肿瘤医院)收治的63例GCT患者临床资料，根据患者手术方式不同分成观察组(32例)及对照组(31例), 观察组采用“三明治”技术治疗, 对照组采用扩大刮除植骨治疗。两组一般资料比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：遵循临床、影像、病理三结合的原则，术前病灶X线、CT、MRI均提示为GCT，以及术前穿刺活检病理及术后刮除病理确诊为GCT，发病部位为股骨远端或胫骨近端；患者为初次接受GCT手术治疗；术后随访时间≥4个月，病例资料完整者。排除标准：经外院治疗后复发的GCT患者；术后病理学诊断为非GCT的骨肿瘤及病变。

1.3 方法 两组患者均首先于患肢同侧髂骨取适量自体髂骨备用，根据术前影像学资料合理设计手术切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜层，从肌肉间隙分离，并从靠近病灶的一侧开窗，开窗大小需完全暴露肿瘤视野，并使用蒸馏水纱布保护周围软组织，避免肿瘤污染，使用刮匙刮除肿瘤组织，再使用高速磨钻磨去硬化壁，蒸馏水反复冲洗，后使用氩气刀反复灼烧整个肿瘤内壁，不残留死角，并再次刮除灼伤后黑色骨质，蒸馏水再次冲洗。

对照组将取下的自体骨完全填充瘤腔，并使用钢板螺钉内固定系统固定，逐层缝合切口；观察组将取下的自体骨咬碎，平整地植入关节软骨下厚度约10 mm处，剩余空腔予以抗生素骨水泥完全填充，待骨水泥发热膨胀固定后，使用钢板螺钉内固定系统固定，逐层缝合切口。

1.4 术后处理 两组患者术后均常规预防性静脉使用抗生素24 h，并放置经皮引流管，当引流量<50 mL/d时拔除引流管，拔除后复查膝关节正侧位X片，待伤口完全愈合后开始行膝关节功能锻炼，术后6周开始患肢负重。

1.5 观察指标 两组患者均于术后每3个月门诊随访1次至术后2年，每次随访均复查膝关节正侧位片，并由我科同一治疗组医师评估患者复查时骨与软组织肿瘤协会评分(musculoskeletal tumor society,MSTS)、膝关节活动度(range of motion,ROM)。

比较两组末次随访时MSTS评分、膝关节ROM及复发率。MSTS评分：分别从肢体疼痛程度(0～5分)、活动功能是否异常(0～5分)、自我感觉如何(0～5分)、是否使用支具(0～5分)、行走能力是否受限(0～5分)、行走步态是否正常(0～5分)6个方面进行评分，将上述6项得分相加得到最后的MSTS评分，得分越高,表示患肢功能恢复越好。膝关节ROM通过测量平卧时患肢膝关节完全伸直至完全屈曲的角度范围得出。复发为术后第1个月、第3个月、第6个月以及之后每6个月复查膝关节X线，若复查X线再次出现病灶，则行病灶穿刺活检病理检查，若病理诊断为GCT，则定义为术后复发。

2 结果

术前，观察组MSTS评分[(17.82±2.23)分]与对照组[(18.37±3.52)分]比较，差异无统计学意义(

t

=-0.743，

P

=0.460)。末次随访时，观察组MSTS评分[(27.23±2.65)分]高于对照组[(25.57±3.74)分](

t

=2.038，

P

=0.046)，且组间干预前后差值[(9.41±3.46)分比(7.20±5.14)分]比较，差异均有统计学意义(

t

=2.008，

P

=0.049)。末次随访时，观察组ROM高于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。末次随访时，观察组复发2例，再次行“三明治”技术治疗；对照组复发8例，6例行“三明治”技术治疗，2例行膝关节肿瘤假体置换。所有患者术后均未出现深静脉血栓栓塞、切口愈合不良、膝关节粘连、感染、骨折等并发症。观察组术后复发率(6.25%)低于对照组(25.81%)，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组末次随访复发率、ROM比较

典型病例：患者，女性，47岁，因右膝关节疼痛1年入院。入院后查X线、MRI及病灶穿刺活检病理诊断为GCT，行“三明治”技术手术治疗后恢复良好，定期随访，未见GCT复发，患肢功能良好。见图1～4。

图1 术前X线(箭头示病灶)

图2 术前MRI(箭头示病灶)

图3 术后第一次X线

图4 末次随访X线

3 讨论

外科手术是治疗膝关节周围GCT的标准方法。早期予以病灶单纯刮除植骨复发率较高，为27%～54%，后来又出现以肿瘤瘤段切除的手术方式，但该手术创伤较大且术后患肢功能普遍较差。目前，行“三明治”手术治疗的方式已经得到临床认可。本文总结在行“三明治”技术后，末次随访时患肢功能、活动度、复发率均优于刮除植骨术，证明“三明治”在治疗膝关节周围GCT更具有优势，为该技术在临床广泛应用提供了依据。

本组资料显示，末次随访时，观察组MSTS评分、膝关节ROM均高于对照组(

P

<0.05)，表明“三明治”技术治疗效果好于扩大刮除植骨治疗，可以使患者膝关节功能、活动度恢复良好。此与Abdelrahman等、Banerjee等研究结果较为一致。软骨下植骨可提供足够的软骨下骨量储备，并可以起到隔离作用，防止骨水泥的热效应及毒性作用对关节软骨造成损害。且骨水泥在填充瘤腔后，凝固过程中热效应和毒性作用可进一步杀死残留的GCT细胞。Kivioja等指出，当使用骨水泥填充瘤腔时，肿瘤复发率低于25%，而使用其它材质填充时，复发率明显增高。本研究结果显示，末次随访时，观察组术后复发率(6.25%)低于对照组(25.81%)(

P

<0.05)，表明“三明治”技术能够有效降低术后GCT复发率，与国外研究结果相同。

行“三明治”手术治疗后，患者肢体功能、活动度均优于常规行刮除植骨手术。因为“三明治”技术可以保护关节软骨，提高良好的关节恢复条件，降低骨质愈合不良的并发症，且本研究中使用了自体移植，自体移植一般不会引起免疫反应，并且具有较佳的骨传导性、骨诱导性和成骨性，自体骨含有活的成骨细胞、骨基质蛋白可以进一步促进骨生长。但本研究仍有一定的局限性，有研究表明大多数GCT局部复发发生在2年之内，但也有GCT晚期复发的报道，本研究随访时间相对较短，为2年左右，可能产生一定的偏倚，今后可通过更长时间的随访资料，以明确评估患者复发情况及肢体功能情况。

综上所述，“三明治”技术是治疗膝关节周围GCT的良好的手术方法之一，具有复发率低，功能恢复好、活动度优良等优点，值得临床推广应用。