西药联合邵氏针灸组穴治疗瘀血阻络型糖尿病周围神经病变30例临床观察

许 华 赵 璐 邵素菊

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和 (或) 体征。常见症状为肢体麻木、疼痛、灼热或其他异常感觉[1]。是糖尿病患者中最常见、最复杂的并发症之一，因此，早期诊断与治疗尤为重要。目前，西医尚无特异性的治疗方法，多采用营养神经、抗氧化、改善微循环、纠正代谢紊乱等对症支持治疗[2]。近年来，针灸治疗DPN取得了较大进展，大量临床研究[3]表明，针灸是治疗DPN的有效方法。针灸疗法，在整体观念、辨证论治的指导下，有调理气血、协调脏腑阴阳作用，以其独特的方法和手段，在治疗糖尿病周围神经病变方面取得了突出成效。邵经明教授，是著名针灸专家、首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在针灸及针药并治治疗疾病等方面积累了较为丰富的经验，形成了较为系统和完善的学术思想，加之门人后学的传承，形成了邵氏针灸学术流派。邵氏针灸流派筛选特定穴位，优化穴位组合，在治疗DPN的门诊及住院患者中取得了疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2017年10月期间河南中医学院三附院内分泌科门诊、住院部及中医综合治疗区的DPN患者，共60例，均经感觉神经定量检测仪等必要的排除检查确诊。将符合纳入标准的病例随机分为对照组、治疗组各30例。对照组30例，男16例，女14例，年龄30～75岁，平均年龄(47.12±5.12)岁，糖尿病病程7.5～18.9年，病程平均(9.25±5.03)年, DPN病程3.2～9.1年，平均病程(5.02±1.22)年。治疗组30例，男18例，女12例，年龄28～77岁，平均年龄(47.58±4.16)岁，糖尿病病程6.3～20年，平均病程(9.19±4.46)年，DPN病程2.9～9.7年，平均(5.36±1.44)年。两组年龄、性别、病程等一般资料的对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 中西医诊断标准 西医诊断标准：西医诊断标准：参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》制定的诊断标准进行确诊[4]。 ①临床确诊糖尿病或有糖尿病病史; ②存在疼痛、麻木、感觉异常以及腱反射减弱消失等症状体征; ③肌电图检查存异常改变。

中医诊断标准：参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》制定的诊断标准进行确诊[5]。主证：肢体麻木疼痛，呈针刺样、烧灼样，痛位固定不移，夜间加重。次证：肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心烦失眠。舌脉：舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，脉弦，或沉而涩。凡具备主证兼次证一项，或符合舌质暗或有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，或脉沉而涩者即可诊断。

1.3 纳入及排除标准 具备西医诊断标准，同时符合中医诊断及辨证标准(由两位主治医师对各病例进行辨证分型并意见一致)。感觉神经定量检测分别测定正中神经、腓浅神经及腓深神经于2000 Hz、250 Hz 和 5 Hz时的CPT，经系统分析感觉减退者。已进行饮食控制、运动疗法，或饮食控制+运动疗法+西药后，血糖控制在：13.9 mmol/L>空腹血糖>7.0 mmol/L、16.6 mmol/L>餐后2 h血糖>11.1 mmol/L者；糖尿病病程在3个月以上；年龄30～70岁；患者同意并签署知情同意书。

排除病例标准：上述纳入标准一项不符合者；严重骨关节炎、动静脉血管病变疾病、肌肉疾病者；合并肝肾衰竭、恶性肿瘤、重要脏器功能衰竭等严重疾病；合并有糖尿病酮症、酮症酸中毒及感染者；妊娠或哺乳妇女；晕针及不合作者。

1.4 方法 从项目实施之日起，开始收集病例进行纳排后60例，将患者按先后顺序随机分组：治疗组30例、对照组30例。两组经过2周基础治疗(包括糖尿病教育、饮食控制、适量运动、心理调整)后进入药物观察。

对照组口服甲钴胺片(卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20030812，规格：0.5 mg×10 s×2板)治疗，0.5 mg/次，每天3次。两组均以12周为1个疗程。并在治疗前后，按试验规定的内容做有关试验指标的检测。

治疗组采用针刺治疗(苏州天协针灸器械有限公司，苏食药监械(准)字2012第2270680号，0.3×75 mm×10支)+口服甲钴胺片(同对照组)。主穴: 上肢：合谷、外关、曲池、肩髃；下肢：阳陵泉、三阴交、环跳、悬钟。随证配穴：上肢麻痛配阳池、后溪、八邪；下肢麻痛配解溪、丘墟、足三里、八风。操作手法：平补平泻法，进行提插捻转，得气以使得气循经感传至四肢末梢为佳。每日1次，留针20～30 min，每周5次。

两组均以12周为1个疗程，1个疗程后做疗效判定。治疗期间原则上不能使用血管扩张剂。

1.5 观察指标 空腹及餐后2 h血糖、血脂、糖化血红蛋白：治疗前、后各测1次；神经传导功能应用美国Neurometer 公司生产的感觉神经定量检测仪分别测定2000 Hz、250 Hz 和 5 Hz时的CPT。测试点选择双手食指及双足拇趾，反应正中及腓浅、腓深神经功能。采用NEUVAL软件分析CPT结果。室温(23～25 ℃)。比较两组治疗前后CPT降幅，治疗前后各1次。

中医证候评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》的糖尿病症状分级量化表进行评分：无症状记为0分，轻度记为1分，中度记为2分，重度记为3分。治疗前后各1次。

DPN的疗效评定标准。显效：肢端麻木、疼痛及感觉异常消失，腱反射、 针刺痛觉、 震动觉或压力觉等检查基本恢复正常，CPT较前明显改善或恢复正常；有效：上述临床症状及体征明显减轻，腱反射功能仍存在异常，但较治疗前有明显改善，CPT较前改善；无效：上述临床症状及体征无明显改善，甚至出现加重，腱反射功能异常，CPT无改善。

中医综合征候疗效评定标准参照中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则中的疗效评定标准。证候疗效评定按半定量评定法。①显效：治疗后积分值较治疗前积分值减少≥70%；②有效：治疗后积分值较治疗前积分值减少30%～69%；③无效：治疗后积分值较治疗前积分值减少不到30%。

2 结果

2.1 两组中医证候总积分改善情况比较 由表1可知，治疗后两组的中医证候总积分均较治疗前显著下降(P<0.01)。两组间比较中医证候总积分改善情况差异有统计学意义，治疗组优于对照组。

2.2 两组临床疗效比较 由表2可知，经Wilcoxon秩和检验，治疗后两组临床疗效差异具有统计学意义(P<0.01)，且治疗组临床疗效优于对照组。

表1 两组中医症状总积分改善情况比较 (分，

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.3 两组主要症状积分比较 由表3可知，治疗后两组主要症状积分均较治疗前明显下降，且有统计学意义(P<0.05)。两组间比较肢体麻木症状积分改善差异具有统计学意义(P<0.05)，其余主要症状积分改善情况差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组主要实验室指标比较 由表4可知，治疗后两组的空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hBG)及糖化血红蛋白(HBA1c)等主要实验室指标均较治疗前明显下降，且均有统计学意义(P<0.01)。但两组间比较各指标改善程度差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组正中和腓总神经电流感觉阈值(CPT) 两组治疗前正中神经和腓总神经的感觉神经电流感觉阈值(CPT)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后正中神经和腓总神经的感觉神经电流感觉阈值(CPT)较前降低，且治疗组的改善显著高于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表3 两组主要症状积分改善情况比较 (分，

表4 两组主要实验室指标比较

表5 两组治疗前后正中神经和腓总神经的MCV和SCV比较

3 讨论

DPN根据其疼痛、麻木为主的临床表现，可归属于中医“消渴”“痹证”“痿证”等范畴[6]，且针灸治疗上述疾病也早有记载，如《针灸甲乙经》载：“肘臂腕中痛，颈肿不可以顾，头项急痛，弦，淫泺，肩甲小指痛，前谷主之。”多数中医学者认为该病病因病机为：消渴日久，耗伤正气，阴阳气血、脏腑受损，不荣则痛且痿；另久病入络，痰瘀痹阻则痛。邵氏针灸流派筛选特定穴位，优化穴位组合，主穴：上肢为肩髃、曲池、外关、合谷；下肢为环跳、阳陵泉、三阴交、悬钟；随证配穴：上肢麻痛配八邪、阳池、后溪；下肢麻痛配足三里、解溪、丘墟、八风。肩髃穴属于手阳明大肠经，有疏经通络、理气化痰的作用，主要用于治疗肩臂挛痛、上肢不遂等病症。研究[7]表明：针刺肩髃能改善动脉的弹性，增加肢体的血液循环，使病人肌电幅度升高。曲池穴为手阳明大肠经合穴，经气最盛，通调经络的作用当为之最，治疗作用是清热解表、疏通经络。现代研究[8]表明：曲池穴对人体的血液循环系统、消化系统、内分泌系统等均有明显的调节作用，如：针刺曲池对血糖有双向调节作用。外关为手少阳三焦经络穴，八脉交会穴之一并通于阳维脉，“维络诸阳而主表”“主肩背腰腿在表之病”，有联络气血、补阳益气的作用，上肢麻痛常联合后溪、阳池、八邪等治疗经脉病。合谷为手阳明大肠经原穴，为人身气血之大关，是调理人体气机之大穴，通经活络、舒筋利节之力较强，善治大肠经循经部位的疼痛、麻木、冰冷、发热等。现代研究[9]认为针刺合谷穴有良好的镇痛作用，并对内分泌系统如甲状腺功能、性腺功能、垂体-肾上腺功能以及血糖都有良好的调节作用。环跳为足少阳、太阳二脉之会，为下肢运动之枢纽，故为主治下肢痿痹、半身不遂、腰胯腿痛之主穴。阳陵泉是八会穴之筋会，配环跳、悬钟等穴有活血通络、疏调经脉的作用。《类经图翼》：主治偏风，半身不遂，足膝冷痹不仁，无血色，脚气筋挛。三阴交系足太阴、厥阴、少阴之会，有健脾益血、调肝补肾、安神的功能，针刺三阴交可使血糖下降。悬钟为八会穴之“髓会”，既可治气血不足筋脉失养之下肢痿痹，半身不遂又可疏通少阳经气。下肢麻痛配足三里、解溪、丘墟、八风以增强疗效。足三里为足阳明经穴，根据经脉所通，主治所及，治疗下肢痹痛，善调人体一身之气血，现代研究[10]可提高痛阀镇痛。研究[5-7]证实上述穴位搭配使用，有改善神经传导速度、缓解症状的作用。

近年来大量临床报道[10]显示,针灸治疗DPN有效，如针灸穴位可调整神经系统的功能，改善神经传导速度，提高机体免疫功能。但是,现今仍存在一些问题,比如：缺乏大样本临床研究；不同方法之间其疗效及作用机理的差异性对照观察的临床报道目前仍很少；因抽样误差的存在各种疗法的真实作用较难客观反映；对针灸治疗DPN的机理尚未完全阐明[11]。对于上述问题,笔者认为今后可加大临床研究样本量；加强不同疗法间的对照研究，选出最佳治疗方案；运用现代医学理论与实验方法，阐明针灸作用的机制，并筛选特定穴位，优化穴位组合，全面发挥针灸治疗本病的特色及优势，提高DPN的临床疗效。甲钴胺片是临床上最常应用的神经营养药物，是维生素 B12代谢后的活性产物，可促进蛋白质、脂肪和核酸等物质的代谢，刺激轴突再生及髓鞘的形成，从而加速神经功能的修复，进而改善DPN症状[12], 因此确定甲钴胺片为对照组治疗药物。

本次研究结果显示：治疗组邵氏针灸治疗+口服甲钴胺片治疗后患者血糖、糖化血红蛋白、中医证候积分、多伦多临床神经病变评分、正中和腓总神经电流感觉阈值的改善均优于对照组单纯口服甲钴胺片，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组的临床总有效率为93.4%，高于对照组的72.4%,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组在治疗过程中未出现明显肝肾功能改变及药物不良反应。

综上所述，采用西药联合邵氏针灸组穴治疗瘀血阻络型DPN效果显著，可改善患者临床症状及感觉神经传导功能，值得进一步深入研究，以优化针灸组穴，为治疗DPN选出最佳治疗方案。