进展期新型冠状病毒肺炎CT 特征与检验结果分析

杨 博，张 健，肖曙光，陈友三，张 蓉

新型冠状病毒肺炎（2019 novel coronavirus，COVID-19）当前确诊手段为经呼吸道标本实施荧光逆转录PCR 检测为阳性，胸部CT 亦能展现COVID-19 特点已成为临床发现病变、治疗对照、疗效随诊的首选方法[1]。 本文回顾性分析了33 例在院COVID-19 进展期患者的CT 影像表现与临床资料，半定量评分肺部病变并与血液检验指标相比较，以期为临床治疗提供参考价值。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年12 月—2020 年3 月在我院诊治的COVID-19 患者33 例为研究对象。男11 例，女22 例；年龄28 ～75 岁，平均年龄49.94岁；发热26 例，咳嗽21 例，乏力14 例，咽干咽痛7例，头晕头痛7 例，腹痛腹泻5 例，全身酸痛10 例，胃部不适伴食欲减退5 例，畏寒7 例，心慌胸闷4例；既往胆囊切除2 例，甲状腺乳头癌切除1 例，冠心病2 例，高血压3 例，余25 例无相关慢性病及传染病。 入院治疗方案均以国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》为指导。 同时回顾性分析取COVID-19 进展期患者的血液检验指标资料，包括C 反应蛋白（CRP）、白细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、D-二聚体计数。

1.2 检查方法 采用GE 16 排及64 排多层螺旋CT，患者头先进仰卧位，扫描范围为胸廓入口处至膈肌处，于吸气末屏气完成扫描。 扫描参数：管电压120 kV，自动管电流，范围120 ～450 mA，层厚即层间距均为5 mm，螺距1.375，视野500 ×500 mm，矩阵512 ×512，后处理工作站l ung 算法重建层厚及层间距为1.25 mm 的薄层图像。

1.3 阅片方法 由两位高年资主治医师以上人员共同阅片商议决定。 ①选取入院治疗期间进展期COVID-19 患者CT 图像，入选标准与前次CT 比较符合一项即可：肺内病变数量较前增加或范围增大；至少一处病变密度增加，出现实变影；至少一处病变内新出现影像特征改变。 ②选取层面为主动脉弓层面、气管分叉层面、心室层面及隔上层面，半定量评分标准：1 分为少许钙化、肺大泡、小结节等；2 分为散在肺气肿、慢性炎症（条索影），肺部分纤维化；3分为局限的叶段小斑片磨玻璃影；4 分为单个叶段的中心或双肺多发磨玻璃密度影伴或不伴实变影，或新出现其他影像特征；5 分为双肺或单个肺叶大片状磨玻璃密度影，边界清楚，或伴随新的影像特征出现。 如发现非选定单独层面评分最高，则采用该层面计分。

2 结果

2.1 胸部CT 图像分析及评分

2.1.1 胸部CT 图像特征：本组33 例COVID-19 患者胸部CT 均为进展期改变且为双肺分布，呈肺外周带多中心、多灶分布，病变呈多形态、无规律动态改变，可见斑片状、片絮状、片状、不规则状、扇形稍高密度影；可见部分实变或全实变、铺路石征，双肺下叶胸膜旁实变影可出现多发细条索影呈“波浪状”或放射状粗大条索影；亦可见多种影像形态混合存在。

2.1.2 不同胸部CT 图像比例：本组胸部CT 表现中，斑片状磨玻璃影占78.79%（26/33），病灶部分实变或全实变占93. 94% （31/33），马赛克征占45.45%（15/33），实变伴多层扭曲条索影（波浪状）占48. 48% （16/33）。 支气管含气征占30. 30%（10/33）、血管集束征占36.36%（12/33）、胸腔积液占3.03%（1/33）；双肺单征象者占3.03%（1/33）、双征象者占12.12%（4/33）、三征象者占36.36%（12/33）、三征象以上者占48.48%（16/33）。

2.1.3 胸部CT 图像评分：本组评分范围为8 ～20分，中位CT 评分16 分；首发症状至入院选定时间间隔范围3 ～33 d，平均11 d。

2.2 临床血液指标 本组33 例COVID-19 患者的CRP 为2.09 ～160.32（29.17 ±32.03）mg/L；白细胞计数为（3.31 ～15.29） ×109/L，均值为（5.60 ±3.40） ×109/L；淋巴细胞计数为（0. 21 ～2. 35） ×109/L，均值为（0.91 ±0.72） ×109/L；血小板计数为（83 ～335） ×109/L，均值为（172. 58 ±71. 25） ×109/L。 其中25 例患者的D-二聚体为0.13 ～2.35（0.69 ±0.63）mg/L。 见图1。

图1 33例COVID-19患者的检验指标变化散点图COVID-19 为新型冠状病毒肺炎，CRP 为C 反应蛋白

2.3 CT 评分与各指标的相关性分析 CT 评分与C 反应蛋白呈正相关（r=0.464，P=0.007），与淋巴细胞与血小板计数呈负相关（r= -0.352、-0.405，P=0.045、0.019），与D-二聚体及白细胞无相关性（r= -0.006、0.229，P=0.201、0.977）。

3 典型病例

【例1】 男，75 岁，既往冠心病病史，因头昏、乏力3 天入院。 首发-进展期时间间隔为33 d；胸部CT 显示左肺上叶数个磨玻璃影，右肺下叶片絮状磨玻璃影伴局部实变。 见图2A。

【例2】 男，53 岁，既往高血压史，因咳嗽2 天入院，首发-进展期时间间隔30 d；胸部CT 显示双肺下叶可见多发斑片状、片状实变影。 见图2B。

【例3】 男，51 岁，因发热、畏寒、乏力、咽痛1周入院，首发-进展期时间间隔8 d；胸部CT 显示双肺下叶沿胸膜分布弧形铺路石征。 见图2C。

【例4】 女，56 岁，因咽干、胃部不适5 天入院，首发-进展期时间间隔4 d；全反位脏器；胸部CT 显示双肺可见沿胸膜分布弧形铺路石征，伴局部实变。 见图2D。

【例5】 女，61 岁，因腹泻2 天入院，首发-进展期时间间隔8 d，胸部CT 示双肺下多层次扭曲如波浪状条索影。 见图2E。

【例6】 女，36 岁，因发热、头痛头晕、酸痛、乏力入院，首发-进展期时间间隔15 天，右肺下叶可见粗大条索影，右肺中叶及左肺下叶片状磨玻璃影趋于实变。 见图2F。

【例7】 女，58 岁，因发热伴头昏、乏力、呕吐、腹泻2 天入院，首发-进展期时间间隔10 d，胸部CT 示双肺多发斑片状磨玻璃影，右肺下叶铺路石征伴局部实变、含气支气管征出现。 见图2G。

【例8】 女，33 岁，发热、畏寒、酸痛、咳嗽3 天入院，首发-进展期时间间隔17 d，胸部示双肺大范围片状实变伴含气支气管征。 见图2H。

【例9】 男，50 岁，既往高血压史，因发热、咳嗽2 天入院，首发-进展期时间间隔17d，胸部CT示左肺上叶血管集束征伴周实性围条索影，双肺下叶多发斑片状实变影。 见图2I。

图2 9例典型COVID-19患者的肺部CT表现A.典型病例1；B.典型病例2；C.典型病例3；D.典型病例4；E.典型病例5；F.典型病例6；G.典型病例7；H.典型病例8；I.典型病例9；COVID-19 为新型冠状病毒肺炎

4 讨论

COVID-19 属于套式病毒目冠状病毒科正冠状病毒亚科，目前已扩散至全世界，该病毒为含有囊膜、基因组的单股正链RNA 病毒，具有瞩目的花环样冠状刺突，是目前RNA 病毒中基因组最大的病毒，而现今流行的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）是已知的第7 种人易感病毒，主要通过空气飞沫、密切接触和气溶胶传播[2-3]。 SARS-CoV-2 进入人体后首先与血管紧张素转化酶Ⅱ结合进而侵入细胞，其发病机制与肺部病理改变类似于中东呼吸综合征冠状病毒及重症急性呼吸综合征冠状病毒，考虑为S-蛋白靶向结合人体血管紧张素转换酶Ⅱ进而感染呼吸道上皮细胞，促发炎性反应而破坏肺泡壁结缔组织的纤维网格状结构，肺泡内纤维黏液样渗出物蓄积的同时伴随肺泡上皮细胞脱落和透明膜生成；该变化在胸部CT 上表现为早期和进展期COVID-19 的磨玻璃影，呈多灶斑片状样稍高密度影[3-5]。 本研究结果显示，纳入者双肺多发磨玻璃影伴实变为主要表现形式之一，随着病情进展，在CT 上呈现为实变影，或双肺下叶多层次扭曲的粗大条索影，部分形态类似于”波浪状“，未发现各病灶间有直接的联系，推测病毒对于肺部的攻击呈现无差别随机性，与既往文献报道一致[4-6]。

COVID-19 血液检测指标主要以CRP、淋巴细胞改变为主[7-8]。 本研究结果显示，纳入者CRP、淋巴细胞绝对值变化最大，且进展期的CT 评分与CRP呈正相关，与淋巴结细胞呈负相关，说明进展期患者体内的免疫力受到了强力冲击，炎症反应过度；同时机体免疫反应处于高机动状态中。 本研究结果同时显示，33 例COVID-19 患者出现了血小板减低10例，且多发生于CT 评分较高患者中，CT 评分与血小板呈负相关性。 可能与以下因素有关：COVID-19患者存在微血管血栓，且血小板血栓比例更高；随着病情进展，肺泡壁增厚导致组织换气不足引起组织缺氧；同时更多的肺小动脉血管内皮细胞受损，需要血小板参与的凝血过程，故而消耗血小板致其降低；国外部分学者发现患者体内的凝血酶时间延长也可能跟体内血小板缺乏有关[9-11]。 D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，主要反映纤维蛋白溶解功能，也反映了体内的高凝状态；在炎症风暴的时候，D-二聚体会因为炎症活动激活纤溶酶而增高[12-13]。 本研究结果显示，CT 评分与D-二聚体无相关性，这可能与样本量较少有关。 白细胞计数与CT 评分无相关性，这可能是因为病毒血症影响免疫因子或免疫调节、外周血储存池释放等因素，导致外周血中白细胞一过性减少或者正常。

综上所述，COVID-19 的影像表现呈现多变性、无规律的动态变化，病变早期以单肺或双肺外周带的磨玻璃影为主要影像学特征；部分病变在进展期出现双肺多中心分布，多种形态的影像征象突变，特别是实变、“铺路石”征、多层次扭曲如“波浪形”以胸膜为基线的宽基底粗大条索影或放射状多索条影，且部分患者可出现多形态混合存在的情况[14-15]，这对于多次PCR 测试阴性患者在CT 上判断是否为COVID-19 时尤为重要。 掌握COVID-19胸部CT 的影像特点及CRP、淋巴细胞计数、血小板计数与胸部CT 评分的相关性，在对于COVID-19 的诊治及康复出院评估具有一定的参考价值。