细针穿刺诊断伴肉芽肿和凝固性坏死的经典型霍奇金淋巴瘤1例

刘 念，李金男，朱向兰，李启源，姜 勇，苏学英

患者女性，39岁，3年前发现颈部包块，最大径3 cm，质软，无红肿、压痛、畏寒、高热及其他不适，在当地医院行颈部包块细针穿刺(fine needle aspiration, FNA)检查，诊断为淋巴结慢性肉芽肿性炎。给予抗感染治疗后颈部包块有所缩小。不久患者感冒后出现乏力、高热、四肢肌肉酸痛，颈部包块明显增大伴红肿，予以中药治疗无效，当地医院考虑为“淋巴结结核”，遂进行抗结核治疗。经过2个多月抗痨治疗无效后来我院就诊。彩超示：左侧颈部、锁骨上区及颌下数个淋巴结肿大；较大者位于左颌下，大小5.9 cm×3.8 cm×3.8 cm，部分区域皮髓质分界不清，可见点线状血流信号。遂行彩超引导下左颌下淋巴结FNA检查，并送细胞病理学检查。

病理检查镜检：细胞学涂片和细胞块切片中均查见成团上皮样细胞。上皮样细胞胞质丰富，分界不清，融合成团(图1)。上皮样细胞团内及周围可见散在的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞，部分区域可见坏死灶(图2)。坏死区虽然细胞结构消失，但还可见细胞轮廓，提示为凝固性坏死，而非干酪样坏死。高倍镜下仔细阅片，发现涂片和细胞块切片中还有少量散在的异型大细胞，这些细胞胞质丰富淡染，单核或双核，可见嗜酸性大核仁，提示为霍奇金细胞或R-S细胞(图3)。免疫表型：异型细胞CD30呈阳性(图4)，Pax-5、EBV均呈弱阳性；CKpan、CD45、CD3、CD20、CD15、ALK-1均呈阴性。原位杂交：EBER1/2-ISH检测可见阳性信号。抗酸染色及结核杆菌qPCR检测均呈阴性。

①②③④

病理诊断：细胞学病理诊断为经典型霍奇金淋巴瘤(classic Hodgkin’s lymphoma, CHL)伴肉芽肿反应和凝固性坏死，建议淋巴结切除活检。左侧颈部淋巴结活检诊断为CHL，混合细胞型。

讨论CHL容易伴肉芽肿反应，其机制尚不十分清楚，一般认为是一种非特异性炎症反应，可能提示较好的预后。细针穿刺细胞学检查具有创伤小、操作简便等优点，是判断肿大淋巴结性质常用的检查方式，结合免疫细胞学等检测，对淋巴瘤的诊断可以达到较高的敏感性[1-2]。CHL细针穿刺细胞学特点：在淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织细胞等混合背景中，出现R-S细胞或霍奇金细胞，这些细胞体积大、胞质丰富淡染，双核或单核，有突出的嗜酸性大核仁，免疫组化可表达CD15、CD30，EBER1/2-ISH检测可见阳性信号。

鉴别诊断：伴肉芽肿反应的CHL需要与淋巴结结核鉴别。CHL中的肿瘤细胞少，只占细胞总数的0.1%～10%[3]，肉芽肿可能掩盖肿瘤细胞，容易误诊为肉芽肿性炎，FNA细胞学诊断则更具挑战性。刘启梁等[4]报道了25例首诊误诊为淋巴结结核的淋巴结恶性肿瘤，其中14例由FNA误诊，包括7例CHL和7例转移性鼻咽部非角化型鳞状细胞癌，7例CHL中有3例伴肉芽肿。本例CHL由于伴明显的肉芽肿，在外院诊断为慢性肉芽肿性炎或淋巴结结核，经常规抗感染和抗痨治疗无效后才来我院就诊。本次FNA涂片和细胞块切片中除了有明显的肉芽肿外，还有较多坏死物，因而初诊也误诊为结核。在抗酸染色及结核杆菌qPCR检测均呈阴性且抗痨治疗无效的情况下，复查涂片和细胞块切片才发现肿瘤细胞。分析该例初诊时误诊的原因，除了因为有明显的肉芽肿和坏死物而忽略了数量极少的肿瘤细胞外，还包括以下几点：(1)把凝固性坏死误认为干酪样坏死。凝固性坏死虽然细胞结构消失，但仍可见细胞或组织轮廓，而干酪样坏死呈无结构的细颗粒状物。该例出现凝固性坏死估计与患者曾接受反复检查和治疗有关。(2)忽略了嗜酸性粒细胞。嗜酸性粒细胞在CHL中较常见，而在结核病变中不常见。(3)未重视临床病史，患者抗感染和抗痨治疗无效，应该警惕有无肿瘤性病变的可能。

除了霍奇金淋巴瘤外，还有其他一些肿瘤也可能伴肉芽肿反应，在细针穿刺诊断中需警惕。比如某些非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)：滤泡型淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等均可伴肉芽肿反应，FNA诊断时需与肉芽肿性炎鉴别。这些NHL细针穿刺涂片中除可见肉芽肿外，还可见散在分布、较均匀一致的不成熟淋巴细胞，结合细胞学形态、免疫表型、基因重排及流式细胞分析等检测可以明确诊断[4-7]。另外一些淋巴结转移癌也可伴肉芽肿反应，如转移性鼻咽部非角化型鳞状细胞癌[7]，需注意识别涂片中的肿瘤细胞。另外非角化型鳞状细胞癌的肿瘤细胞可呈梭形，形态与上皮样细胞相似，易误诊为肉芽肿[4]，诊断时需仔细观察细胞形态。非角化型鳞状细胞癌的肿瘤细胞一般具有异形性，可见明显核仁，表达CKpan、p40、p63等标记，而不表达CD45、CD68，可与肉芽肿鉴别[8]。

目前国内外文献尚未见细针穿刺细胞学诊断伴肉芽肿反应的淋巴结CHL的报道。本文首次详细描述了伴肉芽肿反应及凝固性坏死CHL的细胞病理特征，分析了初诊时误诊的原因，列举了一些可能伴有肉芽肿反应的恶性病变以及形态类似肉芽肿的恶性病变，并介绍了其与肉芽肿的鉴别要点；提示进行FNA细胞学诊断时，若看到肉芽肿仍需警惕恶性病变的可能，在阅片过程中需要仔细观察除肉芽肿外的其他细胞成分，并重视临床病史，避免误、漏诊。